karta kwalifikacyjna Kostkowice.pdf

IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCYINSTRUKTORA O DZIECKU

PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

................................................................................ ........................................

.....................................................................................................................................................................

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1. F ORMA PLACÓWKI WYPOCZYNKU OBÓZ STAŁY POD NAMIOTAMI

2. A DRES PLACÓWKI B AZA O BOZOWA H UFCA Z IEMI Z AWIERCIAŃSKIEJ „KOSTKOWICE”,

UL . W IERZBOWA 112; 42425 K ROCZYCE

3. C ZAS TRWANIA OD 7 LIPCA DO 22 LIPCA 2009 R .

4. T RASA OBOZU WĘDROWNEGO

..........................

......................................................

( MIEJSCOWOŚĆ , DATA )

( PODPIS WYCHOWAWCY INSTRUKTORA )

....................................

......................................................

( MIEJSCOWOŚĆ , DATA )

( PODPIS ORGANIZATORA WYPOCZYNKU )

Karta kwalifikacyjna uczestnika HAL i HAZ

w Związku Harcerstwa Polskiego

( CZĘŚĆ DODATKOWA )

1. I MIĘ I NAZWISKO DZIECKA .................................................................................................................

2. A DRES ZAMIESZKANIA ( NR TEL .) .......................................................................................................

3. D ATA I MIEJSCE URODZENIA ..............................................................................................................

4. N UMER PESEL ..................................................................................................................................

5. N AZWA KASY CHORYCH ....................................................................................................................

I. Orzeczenie lekarskie:

P O ZBADANIU DZIECKA ............................................................ STWIERDZAM , śE MOśE ONO BYĆ UCZESTNIKIEM :

KOLONII ZUCHOWEJ , OBOZU HARCERSKIEGO , HARCERSKIEGO OBOZU WĘDROWNEGO * ORGANIZOWANEGO W

BUDYNKU , POD NAMIOTAMI * PRZEZ ZHP ........................................ W OKRESIE ........................................ W

MIEJSCOWOŚCI .............................................................................................

E WENTUALNE UWAGI LEKARZA ( WSKAZANIA PRZECIWWSKAZANIA ):

...............................................................................................................................................................

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA

PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. I MIĘ I NAZWISKO DZIECKA ................................................................................................................

2. D ATA URODZENIA .................................................................................................

3. A DRES ZAMIESZKANIA ......................................................................................... TELEFON ....................

4. N AZWA I ADRES SZKOŁY ......................................................................... KLASA ......

5. A DRES RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU :

...............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... TELEFON ...............

6 L ICZBA OSÓB NA UTRZYMANIU RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) ..... ( DOTYCZY PUBLICZNYCH PLACÓWEK

WYPOCZYNKU ) W TYM ....... DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO SZKÓŁ I NA WYśSZE UCZELNIE .

7. O ŚWIADCZENIE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DOCHODACH ( DOTYCZY PUBLICZNYCH PLACÓWEK WYPOCZYNKU )

I MIĘ I NAZWISKO

N AZWA I ADRES

ZAKŁADU PRACY

S TANOWISKO D OCHÓD MIESIĘCZNY

( BRUTTO )

OJCIEC

OPIEKUN

MATKA

OPIEKUNKA

.................... , ......................... …………………………………….........

( MIEJSCOWOŚĆ , DATA ) ( PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA )

II. Oświadczenie rodziców / opiekunów:

Niniejszym oświadczam, Ŝe w razie zagroŜenia Ŝycia mojego

dziecka........................................................ zgadzam się na jego leczenie szpitalne,

zabiegi diagnostyczne, operacje.

8. Z OBOWIĄZUJĘ SIĘ DO UISZCZENIA KOSZTÓW POBYTU DZIECKA W WYSOKOŚCI :

........................................ ZŁ SŁOWNIE ................................................................. ZŁ

HUFIEC ZHP GDAŃSK – ŚRÓDMIEŚCIE 80823 GDAŃSK UL. ZA MURAMI 210

KONTO BANKOWE: 87 1160 2202 0000 0000 5163 5151

TYTUŁEM : KOSTKOWICE ODSIECZ

.................... , .................... …………………………………………………..

(MIEJSCOWOŚĆ, DATA) ( PODPIS OJCA , MATKI LUB OPIEKUNA )

..................................

....................................................

( MIEJSCOWOŚĆ , DATA )

( PODPIS OJCA , MATKI LUB OPIEKUNA )

* właściwe podkreślić

III.INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

( NP . NA CO DZIECKO JEST UCZULONE , JAK ZNOSI JAZDĘ SAMOCHODEM , CZY PRZYJMUJE STALE LEKI I W JAKICH

DAWKACH , CZY NOSI APARAT ORTODONTYCZNY LUB OKULARY )

..............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

P OSTANAWIA SIĘ :

1. Z AKWALIFIKOWAĆ I SKIEROWAĆ DZIECKO DO UDZIAŁU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ZA

ODPŁATNOŚCIĄ W WYSOKOŚCI ................................................... ZŁ

SŁOWNIE ......................................................................................................................................

2. O DMÓWIĆ SKIEROWANIA DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU ZE WZGLĘDU :

.....................................................................................................................................................

STWIERDZAM, śE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE

MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA

W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

.................................

..................................

(data)

(podpis)

........................................

......................................................

(data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na ...................................................................

........................................... ..................................................... (forma i adres placówki

wypoczynku) od dnia ........................ do dnia .................... 20 ........... r.

IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH

LUB PRZEDSTAWIENIE KSIĄśECZKI ZDROWIA Z AKTUALNYM WPISEM SZCZEPIEŃ

....................

..................................................

S ZCZEPIENIA OCHRONNE ( PODAĆ ROK ): TĘśEC ...................., BŁONICA ...................., DUR ....................,

INNE ....................,

( DATA )

( CZYTELNY PODPIS KIEROWNIKA PLACÓWKI WYPOCZYNKU )

........................................

.....................................

(data)

(podpis pielęgniarki)

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU

W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

( DANE O ZACHOROWANIACH , URAZACH , LECZENIU ITP .)

V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

( W PRZYPADKU BRAKU MOśLIWOŚCI UZYSKANIA OPINII WYCHOWAWCY KLASY WYPEŁNIA RODZIC LUB

OPIEKUN )

.................................................................................................................................................................................

O RGANIZATOR INFORMUJE RODZICÓW O LECZENIU AMBULATORYJNYM LUB HOSPITALIZACJI DZIECKA .

........................................

...............................................................................................

.................................

............................................................

(miejscowość, data)

(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)

(data)

(podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: