Ciąża o przebiegu patologicznym

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

Nieprawidłowy czas trwania ciąży.

Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego czasu trwania ciąży są:

ü                Poronienia

ü                Poród przedwczesny

ü                Ciąża przeterminowana

ü                Ciąża obumarła

Poronienie

              Poronienie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży.

              Wyróżniamy:

ü     poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży:

•         jednofazowe (do 8 tyg.ciąży); następuje jednoczesne wydalenie płodu i kosmówki,

•          dwufazowe (po 8 tyg.ciąży);    następuje najpierw wydalenie                                                                                          płodu, z następowym wydaleniem  kształtującego się łożyska.

ü     poronienie późne pomiędzy 12 a 22 tygodniem ciąży.

              Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczęściej występują z przyczyn płodowych:

Ø                Genetycznych: spowodowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów. 

Ø                Zaburzeń trofoblastu.

Poronienia w II trymestrze /późne/ najczęściej występują z przyczyn matczynych:

Ø                 Anatomicznych: wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza.

Ø                 Hormonalnych: niewydolność fazy lutealnej, wzrost poziomu prolaktyny.

Ø                 Chorób ogólnoustrojowych: ostre infekcje (zakażenia pochwy), niedoczynność tarczycy, cukrzycę, przewlekłe zapalenie nerek, używki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwistość.

Ø                 Immunologicznych: przeciwciała antyfosfolipidowe,  autoimmunologiczne choroby układowe np.: w toczniu trzewnym.

Poronienie samoistne ( abortus spontaneous), które nie jest następstwem celowego zabiegu a występuje, gdyż nie są spełnione odpowiednie warunki do utrzymania ciąży.

Poronienie sztuczne ( abortus artificialis) jest następstwem przerwania ciąży przez odpowiednie działanie instrumentalne lub przy zastosowaniu leków poronnych.

W zależności od przebiegu poronienia i postępowania terapeutycznego wyróżnia się:

Ø                Poronienie zagrażające (abortus imminens),

Ø                Poronienie w toku (abortus in tractu),

Ø                Poronienie niezupełne (abortus incompletus),

Ø                Poronienie zupełne (abortus completus),

Ø                Poronienie zatrzymane (missed abortion),

Ø                Resztki po poronieniu (residua post abortum).

Poronienie zagrażające (abortus imminens)

Objawy kliniczne: bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim natężeniu.

W badaniu ultrasonograficznym (USG): odklejenie kosmówki na niewielkim odcinku – zastosowane leczenie daje szansę na utrzymanie ciąży. Prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia.

Postępowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciąży. Zaleca się leżenie w łóżku, oszczędzający tryb życia.

              W leczeniu zachowawczym stosuje się:

     progesteron (Duphaston, Luteina), środki uspokajające (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA).

Poronienie w toku ( abortus in tractu)

Objawy kliniczne: jajo płodowe oddzielone od ściany macicy znajduje się w kanale szyjki. 

Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujście szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy,

              brak objawów życia płodu w badaniu USG.

Postępowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola  treści podpasek higienicznych, gdyż stanowią one resztki tkankowe. Postępowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekazać należy do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku.

Poronienie niezupełne (abortus incompletus)

Objawy kliniczne: krwawienie i skurcze macicy w wyniku których dochodzi do wydalenia płodu lub kosmówki.

Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Poronienie zupełne (abortus completus)

Objawy kliniczne: silne krwawienie, niekiedy zagrażające życiu, ze skrzepami i skurczami macicy o dość dużym nasileniu. Dochodzi do wydalenia płodu z kosmówką.

Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy nie jest konieczne, decyzję podejmuje się na podstawie obrazu USG i tyg.ciąży. 

Poronienie zatrzymane (missed abortion)

Objawy kliniczne: nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu.

Postępowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie ścian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Resztki po poronieniu (residua post abortum)

    Drobne fragmenty kosmówki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja płodowego. Są przyczyną miernie nasilonego i długo utrzymującego się krwawienia.

Badanie ginekologiczne: normalnej wielkości, twardą macicę, część pochwą uformowaną, kanał szyjki zamknięty.

Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy.

Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (1):

•                    Zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego charakteru krwawienia.

•                    Określenia tygodnia ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

•                    Badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomocą USG: czynności serca płodu, cech oddzielania kosmówki.

•                    Zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego,

•                    Leczenie zachowawcze lub zabiegowe.

•                    Ważne jest to, aby pacjentka nic nie jadła ani nie piła przynajmniej

     6 godzin przed zabiegiem.

•                    Przede wszystkim pamiętać należy o stanie emocjonalnym pacjentki.

Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (2):

l                     Zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała, tętna,

l                     Określenie wzrostu i masy ciała,

l                     Dostęp do żyły

l                     Badania biochemiczne: morfologia, grupa krwi,

l                     Przygotowanie pacjentki do zabiegu polega także na: oddaniu przez chorą moczu i stolca,

l                     Przygotowanie zestawu narzędzi,

l                     Przygotowanie pojemników na pobrany materiał z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej.

Poronienia nawykowe  jest to utrata trzech lub więcej ciąż  przed upływem 22 tygodnia. Po dwukrotnym poronieniu – odradzamy pacjentce kolejną ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem.

Po poronieniu
Owulacja wyprzedza miesiączkę,dlatego po poronieniu istnieje możliwość szybkiego, ponownego, zajścia w ciążę. Pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia.
Zaleca się odczekanie:
z kolejnym poczęciem przynajmniej 3 miesiące a z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie.
 

PORÓD PRZEDWCZESNY

Poród przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka poród żywego płodu  pomiędzy 22 a 36 tygodniem ciąży. Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skuteczności leczenia.

PORÓD PRZEDWCZESNY

W Polsce odsetek porodów przedwczesnych utrzymuje się w granicach 7.2-8.4%.Częstość zgonów okołoporodowych wcześniaków waha się od 75 do 83%. 

Przyczyny porodu przedwczesnego:

•                    ze strony matki

•                    ze strony płodu

•                    czynniki środowiskowe

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony matki:

l                     Wiek matki – poniżej 20 lat, powyżej 35 roku życia,

l                     Niedożywienie,

l                     Niski status socjoekonomiczny,

l                     Obciążony wywiad położniczy,

l                     Wyczerpująca praca fizyczna,

l                     Palenie tytoniu,

l                     Choroby infekcyjne,

l                     Inne choroby ogólne np.: nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość,

l                     Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony płodu:

Ø                Ciąża wielopłodowa,

Ø                Wada płodu,

Ø                Infekcja wewnątrzmaciczna,

Ø                Przedwczesne oddzielenie łożyska,

Ø                Śmierć płodu,

Ø                Łożysko przodujące

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony środowiska:

Ø                Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne,

Ø                Czynniki chemiczne: skażenie środowiska

Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się zakażenie wewnątrzmaciczne, do którego może dojść drogą:

•                    wstępującą z pochwy i szyjki macicy /najczęstsza/

•                     krwiopochodną - przez łożysko,

•                     zstępującą - z jamy otrzewnej przez jajowody,

•                     jatrogenną

...