R 11 [psychologia zdrowia].doc

Rozdział 11: Śmierć i umieranie

Śmierć-kres życia; coś relatywnego, zmiennego

Ciało i umysł: śmierć jako ostatni etap życia

·         różne koncepcje kulturowe śmierci( na Zachodzie śmierć pojmowana jest w kategoriach biologicznych, następuje gdy ustają funkcje biologiczne; w innych kulturach to sprawa czarów, klątw)

·         śmierć biologiczna(Harvard Criteria): brak recepcji i reakcji na bodźce, zanik ruchu i funkcji oddechowych, brak aktywności odruchowej, wykres EEG płaski, brak cyrkulacji krwi w mózgu- w większości przypadków wystarcza spełnienie trzech pierwszych kryteriów, dwa pozostałe są pomocne przy rozwiewaniu wątpliwości)

·         śmierć psychiczna: ustanie funkcji mózgu

·         śmierć społeczna: otoczenie traktuje osobę jako zmarłą

·         śmierć prawna: prawomocne orzeczenie stosownych władz (np. w przypadku żołnierzy zaginionych)

·         śmierć o znaczeniu religijnym, filozoficznym-dla jednych śmierć jest kresem życia, dla innych drogą ku lepszemu, ucieczką od cierpień

Rodzaje reakcji na śmierć:

ü      zaprzeczanie -myśli o śmierci nie są dopuszczane do świadomości(osoby nie myślą o śmierci lub angażują się w zachowania zaprzeczające śmierci takie jak niebezpieczne sporty czy zbyt ryzykowna jazda samochodem)

ü      lęk i akceptacja – zmienia się w zależności od płci, wieku, samopoczucia, przekonań religijnych ( kobiety w większym stopniu niż mężczyźni przejawiają lęk przed śmiercią może dlatego, że nie wstydzą się mówić o obawach. Kobiety częściej myślą o śmierci, kierują się uczuciami religijnymi, wierzą w życie pozagrobowe. Mężczyźni rzadziej myślą o własnej śmierci, nie wierzą w życie pozagrobowe, a myśl o śmierci motywuje ich do działania. Lęk przed śmiercią przeżywa kulminację w okresie dorastania i dojrzewania oraz w wieku średnim, a pod koniec życia wchodzi w fazę spadkową. Najniższy poziom lęku obserwuje się u osób z pozytywnym odbiorem własnej kondycji zdrowotnej oraz poczuciem sensu życia).

Tanatologia- nauka o śmierci i umieraniu

Psychologia umierania

„Zgon jest zdarzeniem, umieranie natomiast to proces, który ma określony koniec i określone skutki, z tą różnicą, że nie można w nim jasno zdefiniować początku”

·         z punktu widzenia personelu medycznego umieranie ma charakter biomedyczny, pacjent umiera w chwili zdiagnozowania u niego choroby terminalnej lub gdy nie można już uczynić nic, by zachować jego życie. Wtedy zostaje już tylko opieka i zapewnienie komfortowych warunków umierania

·         z punktu widzenia pacjenta i jego rodziny umieranie ma charakter psychospołeczny

·         zmowa milczenia (ukrywanie przed pacjentem nadchodzącej śmierci) prowadzi do izolacji pacjenta i umierania w samotności, bo czuje on, że jest okłamywany przez rodzinę i personel medyczny

·         trajektorie umierania: trajektoria przewlekła (pacjent ma za sobą długą chorobę, umieranie wiąże się z pogarszaniem, śmierć jest tylko kwestią czasu, śmierć po trajektorii przewlekłej jest łatwiejsza do zaakceptowania, bo śmierć społeczna pacjenta już nastąpiła), trajektoria spodziewanie nagła (np. wypadek samochodowy)-stan pacjenta jest groźny, śmierć bywa kwestią kilku minut, ostra trajektoria-pacjent poddawany zabiegom, które mogą zakończyć się zarówno powodzeniem jak i śmiercią), trajektoria zagrożenia (OIOM)-pacjenci np. jeśli przetrwają okres bezpośredniego zagrożenia to szanse na ich wyzdrowienie będą rosły), trajektoria kryzysu- jeśli pacjenci przetrwają sytuację kryzysową to szanse na dobre zdrowie rosną, niespodziewanie nagła trajektoria- gdy śmierć przychodzi nagle

·         etapy doświadczenia umierania (Kuler-Ross):

o       zaprzeczenie (szok, traktowanie diagnozy jako błędnej, sytuacja niby przejściowa)

o       gniew (niesprawiedliwość losu)

o       negocjacje (solenne obietnice)

o       depresja (antycypacja żałoby)

o       akceptacja (wyobcowanie i tolerowanie obecności tylko najbliższych)

·         krytyka: niekoniecznie muszą wystąpić wszystkie fazy, pomijanie dotychczasowego życia i odczuć pacjenta ,

·         koncepcja alternatywna (Shneidman) – „praca nad śmiercią”- przygotowanie pacjenta i  bliskich do jego śmierci; proces umierania to „kłębowisko afektów”

·         inna koncepcja (Pattison) – 3 fazy: ostra faza kryzysu –doświadczanie intensywnych emocji wywołanych perspektywą śmierci (zaprzeczenie, gniew, negocjacje), przewlekła faza życia-umierania (redukcja poziomu lęku, przyswajanie realności sytuacji), faza terminalna (śmierć uznana za nieuchronną)

·         umieranie należy traktować jako proces społeczny. Często zdarza się, że chory nie chce sprawiać ciężaru bliskimi przez to wycofuje się z relacji społecznych, traci znajomych. trzeba stawiać czoła strachom i emocjom, prowadzić rozmowę w sposób otwarty i delikatny,

·         sugestie Kastenbauma dotyczące rozmowy z pacjentem: zwrócenie uwagi na formę komunikacji: pośrednia i symboliczna, umożliwienie umierającemu podejmowania kompetentnych i skutecznych form zachowania, nie projektowanie własnych potrzeb i lęków na umierającego

Opieka nad umierającym

·         umieranie w instytucji (wiąże się z niezaspokojeniem potrzeb psychospołecznych umierającego)

·         problem „wypalenia” pracowników

wypalenie- wyczerpanie zasobów psychicznych i psychologicznych ,którego doświadczają osoby pracujące z innymi ludźmi, dające z siebie często więcej niż otrzymują w zamian od klientów, kolegów po fachu czy przełożonych,

objawy wypalenia: krańcowe zmęczenie fizyczne i emocjonalne, negatywny bądź nawet wrogi stosunek do innych osób, brak inicjatywy, znużenie i depresja (pomimo powierzchownego optymizmu)

częste sposoby „radzenia sobie” z wypaleniem: narkotyki, alkohol, nałóg tytoniowy i inne

badania- Ayala Pines, Elliot Aronson(1981) : najbardziej ostre stany wypalenia zaobserwowali u pielęgniarek opiekujących się pacjentami terminalnymi na oddziale onkologii. Początkowo pielęgniarki angażowały się emocjonalnie w problemy pacjentów, ale z czasem dystansowały się w stosunku do nich, posuwając się nawet do nienawiści. Narastało w nich poczucie winy i wstydu, nie radziły sobie z kontrolowaniem własnych emocji co nasilało w rezultacie ich stan wypalenia. Efektem wypalenia mogą być błędy o tragicznych konsekwencjach i zaniedbywanie obowiązków.

Radzenie sobie z wypaleniem: uświadomienie sobie problemu(zdanie sobie sprawy, że problem tkwi w okolicznościach a nie cechach osobistych), podjęcie wysiłku w celu zmiany sytuacji(określenie które aspekty sytuacji można zmienić a których zmienić się nie da), zajęcia warsztatowe (grupy wsparcia, zajęcia warsztatowe, techniki kontroli stresu)

·         hospicjum- wyspecjalizowana placówka opieki nad umierającymi, podkreślająca konieczność zapewnienia komfortu i godności śmierci (łagodzenie bólu i dyskomfortu, opieka, otwarte poruszanie tematu śmierci, godna śmierć)

·         Zasady opieki w hospicjach:

Ø      Łagodzenie bólu i dyskomfortu pacjenta- zaniechanie bolesnych procedur terapeutycznych na rzecz podawania środków przeciwbólowych (zwrócenie uwagi na dobór środków przeciwbólowych, które pozwalają pacjentowi zachować pełnie świadomości- np. Brompton mix <kokaina, morfina, alkohol etylowy, słodzik>

Ø      Nacisk na opiekę, otwarte poruszanie tematu śmierci i umierania

·         Pierwsze hospicjum powstało z inicjatywy  Cicely Saunders-  St  Christopher’s Hospice (1967r.)

·         umieranie w domu- wiąże się z komfortem psychicznym umierającego ale też może być „powodem stresu całej rodziny”

·         terapia pacjentów terminalnych :

Ø      ogranicza się do czasu jaki został pacjentowi do śmierci,

Ø      cele są rożne i bardziej precyzyjne niż w przypadku innych terapii, nadrzędnym celem jest zapewnienie pacjentowi komfortu psychicznego i pomoc w pogodzeniu się z losem,

Ø      jest konieczność nawiązania jak najbardziej osobistego i głębokiego kontaktu między pacjentem i terapeutą ( w terapiach na innych płaszczyznach przestrzega się przed tym),

Ø      terapeuta musi otwarcie reagować na potrzeby pacjenta, respektować jego wolę w unikaniu pewnych tematów,

Ø      kwestia sukcesu terapii jest nie jasna, zdarza się, że pacjent umrze zanim poradzi sobie z lękami i problemami

Ø      terapia odbywa się zwykle przy łóżku pacjenta i to on ustala jej czas

Ø      terapeuta jest w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym

Kodowanie- decyzja terapeutyczna określająca skalę wysiłków reanimacyjnych przy wystąpieniu zatrzymania pracy serca i funkcji oddechowych

Tanatologia kliniczna- techniki konsultacji i poradnictwa używane w pracy z pacjentami terminalnymi

Żal po stracie

Strata- doświadczenie śmierci bliskiej osoby

Żal po stracie- emocjonalna reakcja na stratę

Żałoba- społecznie akceptowana forma wyrażania żalu po stracie

·         Mężczyźni mniej ostentacyjnie niż kobiety wyrażają swój żal po śmierci

·         Żal po stracie jest tym mniejszy jeśli zmarły dożył poźnego wieku (śmierć starszych postrzegana jako naturalna i do przewidzenia), największy gdy śmierć nastąpiła nagle np. w wypadku

Osoby pogrążone w żalu mogą doświadczać objawów takich jak:

·         Ściśnięte gardło, kłopoty z oddychaniem, ciągła potrzeba wzdychania, uczucie pustki w żołądku, ogólne osłabienie fizyczne

·         Senność, roztargnienie, zaburzenia koncentracji i pamięci, tendencja do automatycznego powtarzania pewnych czynności

·         Osoby pogrążone w żałobie mogą być bardziej podatne na choroby, ich średnia długość życia jest krótsza niż u innych w tym samym wieku

Przebieg :

·         przebieg normalny- gdy żal po stracie z czasem znika

·         przebieg patologiczny- gdy obserwuje się tendencję do utrzymywania  objawów psychofizycznych albo ich  zupełnego braku,

·         przebieg przewlekły- gdy uczucie żalu i głębokiego smutku trwa wiele lat, objawy psychosomatyczne nie ustępują

·         W innych typach patologicznego przebiegu objawy psychofizyczne są odroczone i występują po latach, bywa że żalu po stracie nie manifestuje się w żaden sposób, ale po latach skutkuje to zachowaniami neurotycznymi a nawet psychotycznymi

Uczucia po śmierci współmałżonka:

Ø      Kobiety: poczucie bycia opuszczoną, pocieszenie znajdują pracując, gniew

Ø      Mężczyźni: poczucie straty części siebie, dezorganizacja życia zawodowego, szukanie winy w sobie

·         Odmienne podejście kobiet i mężczyzn do ceremonii pogrzebowej

·         obsesyjne rozpamiętywanie – uporczywe przywoływanie obrazów i okoliczności śmierci bliskiej osoby (kobiety-idealizacja obrazu męża, mężczyźni-szybsza akceptacja śmierci żony

·         Mężczyźni znacznie szybciej niż kobiety radzą sobie ze społecznymi konsekwencjami straty, ale wolniejszy jest u nich proces przezwyciężania zaburzeń emocjonalnych)

·         Murray, Parkes, Weiss(1983)- wzór zachowań długofalowych jest odbiciem doświadczeń z pierwszego roku po stracie

·         obrazowanie kierowane = technika terapii żalu po stracie oparta na serii ćwiczeń, w których pacjent na nowo przeżywa wszystkie aspekty przeszłych relacji ze zmarłą osobą :

1.     przywołanie obrazu uczuć wobec zmarłej osoby

2.     przywołanie z zamkniętymi oczami obrazu sytuacji, w której odebrał wieść o śmierci bliskiej osoby

3.     ponowne przeżywanie pogrzebu i widoku ciała

4.     nawiązanie rozmowy ze zmarłym, podzielenie się  z nim swoimi uczuciami, sekretami i uzyskanie przyzwolenia na zawarcie nowych relacji emocjonalnych

5.     ostateczne i definitywne pożegnanie się ze zmarłym

·         Inną formą pomocy jest wsparcie innych ludzi (rodzina, przyjaciele, grupy samopomocowe)

Dziecko wobec śmierci

Sposoby interpretacji śmierci przez dzieci wg Nagy :

·         3-5 lat à separacja (śmierć jako zjawisko tymczasowe i odwracalne; sen); 6-9lat à śmierć na zawsze, można jej uniknąć dzięki odrobinie sprytu lub szczęścia (ale dotyka tylko niektórych ludzi); 10- śmierć ostateczna i osobista, uniwersalna i nieodwracalna

·         śmierć dla dzieci śmiertelnie chorych nie jest abstrakcją, a ponurą rzeczywistością

·         5 etapów opisu myśli i uczuć umierającego dziecka wg Bluebond-Langer: (1)świadomość choroby bez rozumienia przyczyn i konsekwencji; (2)dziecko przyswaja informacje o chorobie i jest optymistyczne-„ jestem chory ale wkrótce wyzdrowieje”;(3) dziecko uświadamia sobie, że jego choroba ma przebieg długofalowy; (4)spadek optymizmu;(5) dziecko odkrywa całą prawdę – „umieram”

·         Śmierć dziecka wywołuje negatywne emocje zarówno u rodziców jak i wśród rodzeństwa, co często wymaga interwencji terapeutycznej

·         dzieci osierocone – bardziej uległe, zależne i introwertyczne, nieprzystosowanie, skłonności przestępcze; efekty straty wykraczają poza okres dzieciństwa:depresja, skłonności samobójcze, problemy sercowo-naczyniowe

Wskazówki dotyczące trudnych pytań dziecka(wg R. Kastenbaum):

·         obserwować dziecko i uczulić się na jego potrzeby ,odbierać problemy dziecka spokojnie i z rozwagą, starając się poznać przyczynę

·         rozwiązywać problemy na bieżąco,

·         wyjaśniając zjawisko śmierci rodzice powinni przekazywać rzetelne informacje, używając prostego języka, unikać wyrażeń sentymentalnych i symbolicznych

·         przygotować się na to, że myśli i słowa dziecka mogą budzić ból i gniew