rejestr wypadkow.doc

(36 KB) Pobierz
Część I

REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

 

Lp.

Nr i data sporządzenia protokołu

 

Imię

i nazwisko poszkodowanego

Miejsce, data

i godzina wypadku

Skutki wypadku

Czas trwania niezdolności do pracy

Krótki opis okoliczności wypadku

Uznanie wypadku tak/nie

Data przekazania wniosku do ZUS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

Zgłoś jeśli naruszono regulamin