..................................................... Sciechówek dnia 9.12.2009 r.....
(pieczęć adresowa pracodawcy) (miejscowość i data)
PROTOKÓŁ przesłuchania świadka
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia. 24.11.2009..
Sporządzony dnia ...9.12.2009............................ w ........Sciechówek......................................przez zespół powypadkowy w składzie:a) .......Jan Maląg................................................... ....St. Inspektor ds. BHP......................b) .......Andrzej Białek................................................... .Brygadzista....................................
(imię i nazwisko) (funkcja)
1. Imię i nazwisko . .KRZYSZTOF JAWORSKI.........................................2. Imię ojca .................................................................................................................3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................5. PESEL ....................................................................................................................6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................7. Stanowisko służbowe .............................................................................................8. Adres zamieszkania ................................................................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zatajaniu prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego zeznaję co następuje.
Zeznanie
W dniu 24.11.2009r. pracę rozpocząłem o godz 6.00 pracując jako na hali strugarek. Podczas wykonywania swych obowiązków ok. godz. 14,15 poszkodowany wszedł na stos palet drewnianych o wysokości ok. 50 cm w celu pokazania mi ze sztaplowany materiał do reklamacji który trzeba odwieźć najbliższym transportem. . Po wykonaniu tej czynności schodząc z palet na których stał zaczepił piętą prawej nogi o krawędź dolnej palety która wystawała ok. 10 cm poza stos w wyniku tego stopa się ześlizgnęła się z palety a poszkodowany upadł na posadzkę, po chwili wstał i utykając pracował do godz. 14,30 a następnie udał się do domu w Myśliborzu.
.Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) ...................................................................
2) ................................................................... ................................................. ( podpis świadka )
1
gienekd