, dnia
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
(adres, nr PESEL)
Znak: (znak orzeczenia lekarza orzecznika)
Oddział ZUS w
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w
(siedziba, adres)
SPRZECIW OD ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA
Wnoszę sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika z dnia . Lekarz stwierdził u mnie tylko częściową niezdolność do pracy (ewentualnie: nie stwierdził u mnie występowania niezdolności do pracy).
Powyższemu orzeczeniu zarzucam .
Proszę o skierowanie mnie na Komisję Lekarską.
(podpis)
gienekd