,dn
imię i nazwisko
adres
WYDZIAŁ GOSPODARKI LOKALOWEJ
w
Proszę o stwierdzenie uprawnień do zajmowania lokalu mieszkalnego nr
w budynku nr
przy ul
, po śmierci
głównego najemcy
który/a/ był/a/ moim
Wraz ze mną zameldowani są na pobyt stały:
Lp.
Nazwisko i imię
data urodzenia
stosunek pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
W załączeniu:
1. akt zgonu
2. decyzja o przydziale lub
umowa najmu lokalu, którą zmarły/a/ posiadał/a/
/podpis/
jas_pik