BRZUCH.DOC

Anatomia 3 - I

ABDOMEN

Ściany jamy brzusznej

Okolice brzucha (regiones abdominis)

W przypadku brzucha rzutowanie narządów w nim zawartych opiera się głównie na ich stosunku do szkieletu (tj. dolnych żeber oraz kręgosłupa). W celu ułatwienia omawiania położenia narządów wyznacza się na przedniej ścianie brzucha umowne linie o przebiegu poziomym (dwie) i pionowym (także dwie), które dzielą brzuch na okolice. Linie o przebiegu poziomym biegną :

a). przez najniższe punkty łuków żebrowych (tzw. linia podżebrowa – linea subcostalis)

b). przez kolce biodrowe przednie górne (tzw. linia międzykolcowa – linea interspinalis).

Linie te dzielą przednią ścianę jamy brzusznej na 3 poprzecznie ułożone pasy (okolice):

1.       nabrzusze (epigastrium)

2.       śródbrzusze (mesogastrium)

3.       podbrzusze (hypogastrium)

Linie o przebiegu pionowym są wyznaczane przez brzegi boczne mięśni prostych brzucha ( u dołu biegną one przez połowę długości więzadła pachwinowego.

W ten sposób wymienione powyżej okolice zostają podzielone na trzy części każda :

a). nabrzusze dzieli się na : nabrzusze właściwe (regio epigastrica) leżące w środku oraz dwie okolice podżebrowe (regiones hypochondriaceae) (ku tyłowi sąsiadują z okolicami podłopatkowymi)

b). śródbrzusze dzieli się na : okolicę pępkową (regio umbilicalis) leżącą w środku i dwie okolice boczne (regiones laterales) (ku tyłowi przedłużają się w okolice lędźwiowe).

c). podbrzusze dzieli się na : okolice łonową (regio pubica) i dwie okolice pachwinowe (regiones inguinales).

  Granicą oddzielającą ścianę przednią brzucha od kończyny dolnej jest rowek pachwinowy (sulcus inguinalis), któremu odpowiada leżące głębiej więzadło pachwinowe (ligamentum inquinale).

Ze struktur charakterystycznych, na ścianie przedniej brzucha wyróżniamy pępek (umbilicus), który jest blizną po zagojonym miejscu po sznurze pępowinowym, rzutujemy go na wysokości krążka międzykręgowego L3-L4 (jego położenie zależy od stanu napięcia powłok brzucha i obfitości tkanki podskórnej i tłuszczowej).

Ściany brzucha

Na przekroju poprzecznym wyróżniamy następujące warstwy :

1. Skóra (cutis)

2. Tkanka podskórna (tela subcutanea)

3. Powięź podskórna (fascia subcutanea)

4. Powięź powierzchowna brzucha (fascia superficialis abdominis)

5. Warstwa mięśni i rozcięgien

6. Powięź poprzeczna (fascia transversalis)

7. Otrzewna ścienna (peritoneum parietale)

I. Warstwę mięśni i rozcięgien w ścianie tylnej brzucha budują :

1. Mięsień czworoboczny lędźwi (musculus quadratus lumborum)

2. Mięsień lędźwiowy większy (musculus psoas maior)

3. Mięsień lędzwiowy mniejszy (musculus psoas minor)

1.Mięsień czworoboczny lędźwi (m.quadratus lumborum) - wyróżniamy dwie warstwy: przednią i tylną. Warstwa przednia - rozpoczyna się na wyrostkach żebrowych kręgów L2-L5 a kończy się na brzegu dolnym XII żebra oraz trzonie Th12; Warstwa tylna - rozpoczyna się na wardze wewnętrznej grzebienia biodrowego i lig. iliolumbale a kończy się na wyrostkach żebrowych kręgów L1-L4 oraz dolnym brzegu XII żebra. Unerwienie: nerw podżebrowy i gałązki krótkie splotu lędźwiowego. Czynność: Kurcząc się jednostronnie, zgina tułów do boku. Ustala część lędźwiową kręgosłupa. Skurcz obustronny obniża XII żebro.

2. Mięsień lędźwiowy większy (m. psoas maior) – rozpoczyna się dwiema warstwami, między którymi leży część splotu lędźwiowego. Warstwa powierzchowna - rozpoczyna się od powierzchni bocznej trzonów Th12 oraz L1 – L4 i sąsiednich krążków międzykręgowych. Warstwa głęboka- przyczepia się do wyrostków żebrowych wszystkich kręgów lędźwiowych. Mięsień kończy się na krętarzu mniejszym kości udowej.

3.M.lędzwiowy mniejszy (m. psoas minor) - p1 - trzony kręgu Th12 i L1 p2 - powięź biodrowa. Unerwienie 2,3 - n. udowy i gg. krótkie splotu lędźwiowego. Funkcja - mm. kończyny dolnej

II.W ścianie bocznej leżą następujące mięśnie:

1.M.skośny brzucha zewnętrzny (m. obliquus abdominis externus) - p1 - powierzchnia zewnętrzna żeber V-XII i wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego. Włókna tego mięśnia przebiegają od tyłu i góry ku przodowi i dołowi i przechodzą w rozcięgno, które przechodzi do przodu od m. prostego brzucha i kończy się w kresie białej. Dolny brzeg rozcięgna tworzy więzadło pachwinowe [lig. inguinale]. Rozcięgno w swej dolnej części jest podzielone na 2 odnogi przyśrodkową i boczną. Powstała między nimi szczelina jest częściowo zamknięta w swej bocznej części tzw. włóknami międzyodnogowymi [fibrae intercrurales], a część przyśrodkowa tej szczeliny jest otwarta i nosi nazwę pierścienia pachwinowego powierzchownego [anulus inguinalis superficialis]. Unerwienie: nn.międzyżebrowe V-XII,n.biodrowo-podbrzuszny i n.biodrowo-pachwinowy. Funkcja: - zgina kręgosłup w stronę boczną a tułów skręca w stronę przeciwną; przy skurczu obustronnym zgięcie tułowia do przodu; pomocniczy mięsień wydechowy jako składnik tłoczni brzusznej [prelum abdominale].

2.M.skośny brzucha wewnętrzny (m. obliquus abdominis internus) - p1 - fascia thoracolumbalis, kresa pośrednia grzebienia biodrowego i bocznej części więzadła pachwinowego. Przebieg włókien ku górze
i przodowi. część włókien p2 - brzegi dolne żeber X-XII. Większość przechodzi w rozcięgno, które powyżej pępka dzieli się na 2 blaszki:przednią - biegnie do przodu od m. prostego brzucha i tylną - biegnie do tyłu od
m. prostego brzucha. Poniżej pępka całe rozcięgno przechodzi do przodu od m. prostego brzucha. Unerwienie: nn. międzyżebrowe X-XII, n. biodrowo-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy. Funkcja - zgięcie boczne kręgosłupa a skręt tułowia w stronę kurczącego się mięśnia; przy skurczu obustronnym jak m. skośny zewnętrzny brzucha

3.M.poprzeczny brzucha (. transversus abdominis) - p1 - powierzchnie wewnętrzne chrząstek żeber VII-XII, następnie wzdłuż fascia thoracolumbalis do wargi wewnętrznej grzebienia biodrowego i bocznej części lig. inguinale. Włókna mięsne mają przebieg poziomy i przechodzą w rozcięgno wzdłuż linii zwanej półksiężycowatą [linea semilunaris s. Spigelli]. Powyżej pępka rozcięgno przechodzi do tyłu od m. prostego brzucha. Poniżej pępka do przodu od m.prostego brzucha. Kończy się w kresie białej. Unerwienie: nn. międzyżebrowe VII-XII, n. biodrowo-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy. Funkcja - pomocniczy mięsień wydechowy - jest to główny składnik tłoczni brzusznej [prelum abdominale]

III.W ścianie przedniej brzucha są następujące mięśnie:

1.M.prosty brzucha (m. rectus abdominis) - p1 - powierzchnia przednia chrząstek żeber V-VII, wyrostek mieczykowaty i więzadeł żebrowo – mieczykowych; p2 - górna gałąź k. łonowej i przednia powierzchnia spojenia łonowego. W mięśniu występują tzw. smugi = wpisy ścięgniste [intersectiones tendineae, zazwyczaj w liczbie 3 (4):

   I - na wysokości chrząstki VIII żebra

   II  - na wysokości końca żebra XI

   III - na wysokości pępka lub nieco niżej

Są to miejsca zrostu m. prostego brzucha z blaszką przednią pochewki m. prostego brzucha. Unerwienie: nn. międzyżebrowe VI-XII. Funkcja - zgięcie tułowia do przodu, obniża żebra, unosi miednicę

2.M.piramidowy (stożkowaty) (m. pyramidalis) - p1 - gałąź górna k. łonowej i spojenie łonowe; p2 - kresa biała. Unerwienie - n. podżebrowy. Funkcja - napina pochewkę mięśnia prostego brzucha. Oba w/w mięśnie są objęte pochewką m. prostego brzucha.

POCHEWKA MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA

Budowa pochewki: powyżej pępka - 2/3 górne:

- ścianę przednią pochewki tworzy:

    1.rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha

    2.przednia blaszka rozcięgna m. skośnego wewnętrznego brzucha

- ścianę tylną pochewki tworzy:

    1.tylna blaszka rozcięgna m. skośnego wewnętrznego brzucha

    2.część górna rozcięgna m. poprzecznego brzucha

    3.powięż poprzeczna

Poniżej pępka - 1/3 dolna:             

- ścianę przednia pochewki tworzy:

    1.rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha

    2.rozcięgno m. skośnego wewnętrznego brzucha

    3.część dolna rozcięgna m. poprzecznego brzucha

- ścianę tylną pochewki tworzy powięź poprzeczna

Pochewka zawiera - m. prosty brzucha, m. piramidowy oraz naczynia nabrzuszne dolne i górne, gałąź

                   n. iliohypogastricus, 6 dolnych par naczyń i nerwów międzyżebrowych

KRESA BIAŁA [LINEA ALBA]

Powstaje przez skrzyżowanie się włókien rozcięgien mm.skośnych brzucha strony lewej i prawej. Ze względu na rozproszony charakter przebiegu włókien tych rozcięgien powyżej pępka w miejscu skrzyżowania włókien powstają szczelinki, będące miejscami zmniejszonej oporności (locus minoris resistentiae). Poniżej pępka natomiast kresa biała jest wąska i nie zawiera takich szczelinek. Kresa biała przyczepia się do wyr. mieczykowatego i do spojenia łonowego.

KANAŁ PACHWINOWY [CANALIS INGUINALIS] - długość 4-5 cm -

Jest kanałem w przedniej ścianie brzucha, który powstaje w toku rozwoju w związku z procesem zstępowania gonad. Występuje u obu płci, różna jest jedynie jego zawartość u mężczyzn i u kobiet. Wlot do kanału stanowi tzw.pierścien pachwinowy głęboki [anulus inguinalis profundus], który jest otworem w powięzi poprzecznej [fascia transversaris]. Leży on w dołku pachwinowym bocznym, bocznie od naczyń nabrzusznych dolnych i jest zawarty między 2 mocniejszymi pasmami tej powięzi - więzadłem międzydołkowym [lig. interfoveolare] i sierpem pachwinowym [falx inguinalis]. Kanał przebiega skośnie: od tyłu, boku i góry do przodu, dołu i przyśrodkowo. Ściana przednia - rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha i lig. reflexum Collesi. Ściana tylna - powięź poprzeczna wzmocniona przez lig. interfoveolare i falx inguinalis. Ściana górna - dolne brzegi m.skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha.  Ściana dolna - lig.inguinale

Zawartość kanału pachwinowego

U mężczyzn: - powrózek nasienny [funiculus spermaticus], n. biodrowo-pachwinowy

Powrózek nasienny

są to wszystkie twory wchodzące i wychodzące z moszny, biegnące w kanale pachwinowym. Jest on otoczony osłonkami odpowiadającymi osłonkom jądra. Od zewnątrz mamy:

- powięź nasienna zewnętrzna [fascia spermatica externa] - odpowiednik fascia subcutanea

- powięź mięśnia dźwigacza jądra [fascia cromasterica] - odpowiednik fascia superficialis abdominis

   oraz rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha

- mięsień dźwigacz jądra [m. cremaster] - odpowiednik mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia

   poprzecznego brzucha

- powięź nasienna wewnętrzna [fascia spermatica interna] - odpowiednik fascia transversalis

Niektórzy uważają za właściwą tylko tę najbardziej wewnętrzną osłonkę.

Skład powrózka nasiennego: nasieniowód [ductus deferens],tętnica i żyła nasieniowodu [a. et v. ductus deferentis],tętnica jądrowa [a. testicularis] od aorty brzusznej, splot żylny wiciowaty [plexus venosus pampiniformis], tętnica dźwigacza jądra [v. et a. cremasterica od t.nabrzusznej dolnej, naczynia chłonne, gałąź płciowa nerwu płciowo udowego [ramus genitalis n. genitofemoralis], splot autonomiczny nasieniowodowy wtórny od splotu miednicznego, splot autonomiczny jądrowy wtórny od splotu trzewnego, szczątek wyrostka pochwowego [vestigium processus vaginalis] = więzadło pochwowe [lig.vaginalis], przyjądrze [paradidymis] - pozostałość po przewodzie Wolffa leży w najniższej części powrózka nasiennego

U kobiet: więzadło obłe macicy [lig. teres uteri], nn. chłonne biegnące od rogu macicy do ww. chł. pachwinowych powierzchownych, t. i ż. więzadła obłego macicy, n. biodrowo-pachwinowy, g. płciowa n. płciowo-udowego

Wylot kanału stanowi pierścien pachwinowy powierzchowny [anulus inguinalis superficialis],który

jest otworem w rozcięgnie m.skośnego zewnętrznego brzucha.Jest on ograniczony:

bocznie przez odnogę boczną

przyśrodkowo przez odnogę przyśrodkową

od góry i przodu przez włókna międzyodnogowe

od dołu i tyłu przez lig. reflexum

WIĘZADŁO PACHWINOWE [LIG. INGUINALE]

Jest dolnym brzegiem rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Przyczepia się do kolca biodrowego przedniego górnego i do guzka łonowego. Przed dojściem do guzka łonowego część włókien tego więzadła odłącza się od niego i dochodzi do grzebienia kości łonowej [pecten ossis pubis] jako więzadło rozstępowe [lig.lacunare].Od 1/2 długości więzadła pachwinowego biegnie pasmo włókniste do wyniosłości biodrowo-łonowej. Jest to tak zwane więzadło biodrowo-grzebieniowe [lig. ilio-pectineum] lub łuk biodrowo grzebieniowy [arcus iliopectineus].

Przestrzeń zawarta między brzegiem kości miednicznej, a więzadłem pachwinowym i więzadłem rozstępowym nosi nazwę rozstępu wspólnego [lacuna communis].Rozstęp jest podzielony przez więzadło biodrowo-grzebieniowe na część leżącą przyśrodkowo - rozstęp naczyń i część leżącą bocznie – rozstęp mięśni [mięśniowy].

Od przyśrodkowego końca więz. pachwinowego część włókien biegnie przyśrodkowo i ku górze i dochodzi do przedniej ściany pochewki m. prostego brzucha. Te włókna noszą nazwę ligamentum reflexum.

eminentia iliopectinea

acetabulum

Rozstęp mięśniowy zawiera -

1.M.biodrowo-lędzwiowy

2.N.udowy

3.N.cutaneus femoris lateralis - może przechodzić:

    - przez lacuna musculorum

    - przez lig.inguinale

    - poza tymi oboma tworami powyżej lig.inguinale

Rozstęp naczyń zawiera -

  1.Naczynia udowe idąc od boku: t. i ż.udowa,  w. chł. Rosenmüllera seu Cloqueta

  2.Gałąź udowa n. płciowo-udowego

Poza tym oba te rozstępy zawierają wiotką tk. łączną i zmienną ilość tk. tłuszczowej. Fizjologicznie zamknięte są powięzią poprzeczna od strony brzucha. Od strony uda jest dół biodrowo-grzebieniowy wypełniony tk. łączną wiotką i tk. tłuszczową.

NACZYNIA TĘTNICZE ŚCIAN BRZUCHA

do ścian brzucha dochodzą gałęzie od:

- aorty piersiowej - dolne tt. międzyżebrowe tylne

- aorty brzusznej - 4 pary tt. lędzwiowych

- tt. biodrowych zewnętrznych - tt. okalające biodro głębokie i tt. nabrzuszne dolne

- tt. udowych - tt. okalające biodro powierzchowne i tt. nabrzuszne powierzchowne

- tt. piersiowych wewnętrznych - tt. nabrzuszne górne

ŻYŁY ŚCIAN BRZUCHA

Żz. głębokie towarzyszą tętnicom. Ponadto występuje sieć żylna podskórna, z której krew odpływa do:

- żż. nabrzusznych powierzchownych a te do żż.odpiszczelowych [v.saphena magna]

- żż. piersiowo-nabrzusznych powierzchownych a u góry do żż. piersiowych bocznych a z nich do

   żż. pachowych

ODPŁYW CHŁONKI ZE ŚCIAN BRZUCHA

Ze ścian brzucha powyżej pępka do ww. chł. pachowych piersiowych. Poniżej pępka do ww. chł. pachwinowych powierzchownych a dalej z ww. chł. pachwinowe głębokie => ww. chł. biodrowe => ww.chł.lędzwiowe => pnie lędzwiowe => cisterna chyli

NERWY ŚCIAN BRZUCHA

Skórę i mięśnie ścian brzucha unerwiają: - nn. międzyżebrowe VII-XII, - n. biodrowo-podbrzuszny, - n. biodrowo-pachwinowy

PRZEPUKLINY [HERNIAE]

Przepuklina jest to przemieszczenie się narządu lub jego części,normalnie pozostającej w jamie

brzusznej poza miejscem jego fizjologicznego położenia,poprzez miejsce zmniejszonej oporności,przy

czym temu przemieszczeniu towarzyszy uwypuklenie otrzewnej - w przypadku przepukliny zewnętrznej.

Części składowe przepukliny

1.Wrota przepukliny (pierścien wlotowy albo głęboki przepukliny)

2.Worek przepuklinowy

3.Zawartość worka przepuklinowego - treść przepukliny

4.Kanał przepuklinowy (nie zawsze)

I.W PRZEDNIEJ ŚCIANIE BRZUCHA WYSTĘPOWAC MOGĄ PRZEPUKLINY

I.Pachwinowa

1.Skośna -

  worek przepuklinowy przechodzi przez pierścien pachwinowy głęboki,przebiega przez cały kanał

  pachwinowy i wychodzi przez pierścien pachwinowy powierzchowny.Worek przepukliny może dochodzić do

  worka mosznowego lub wargi sromowej większej.

2.Prosta -

  przechodzi przez dołek pachwinowy przyśrodkowy i wychodzi pod skórę przez pierścien pachwinowy

  powierzchowny.Przepukliny proste mogą być wyłącznie nabyte.Worek przepukliny jest tu zbudowany

  z 2 warstw: zewnętrznej - powięź poprzeczna i wewnętrznej - otrzewna ścienna peritoneum parietale

Przepuklina wrodzona powstaje wówczas,gdy górna część wyrostka pachwinowego otrzewnej [processus

vaginalis peritonei] nie zarośnie i tworzy połączenie osłonki jądra z jamą otrzewnową.

II.Udowa

wrota tej przepukliny leżą w przyśrodkowej części lacuna vasorum.Noszą nazwę pierścienia udowego

głębokiego.jest on ograniczony:

- od strony górno-przyśrodkowej przez lig.inguinale

- przyśrodkowo lig.lacunare

- od strony dolno-tylnej przez gałąź górną k.łonowej

- bocznie przez żyłę udową.

Od strony jamy brzusznej pierścien jest zamknięty przez przegrodę udową [septum femorale],utworzoną przez powięź poprzeczną i otrzewną ścienną.Kanał udowy normalnie nie występuje jest tylko wtedy gdy jest przepuklina,jest zawarty między blaszkami powiązi szerokiej [fascia lata]. Wylot kanału stanowi dół owalny [fossa ovalis] czyli rozwór żyły odpiszczelowej [hiatus saphenus]. Przepukliny udowe różnią się od pachwinowych tym,że:

  1.przechodzą pod więzadłem pachwinowym (PACHWINOWE NIE)

  2.występują częściej u kobiet (PACHWINOWA U O->)

III.Pępkowa [hernia umbilicalis]

przechodzi przez pierścien pępkowy.Najczęściej jej zawartość stanowi sieć więk...