proces pielegnacji.doc

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

I.                    Wywiad pielęgniarski.

1.     Dane osobowe:

- Nazwisko i imię: S.H

- Wiek: 63 lata

- Adres zamieszkania: 41- 404 Mysłowice ul. Wybickiego 15

- Wykształcenie: zawodowe

- Zawód wykonywany: brak

- Data przyjęcia do szpitala: 10.05.2010

- Tryb przyjecia: nagły ze skierowania z pomocy doraźnej

- Pobyt w szpitalu: kolejny

- Rozpoznanie lekarskie wstępne: mięśniak  macicy, nie określony

              (Myoma uteri)

- Rozpoznanie końcowe: mięśniak gładko komórkowy macicy

              (Uterus myomatus hypertensio)

2.     Wywiad rodzinno- środowiskowy.

- Osoby mieszkające z pacjentką: mąż

- Osoby sprawujące opiekę nad pacjentką: mąż

- Warunki mieszkaniowe: dobre

- Warunki pracy: nie pracuje

- Przyzwyczajenia, upodobania- Sen: dobry, ok.6h

              -Odzywianie: brak określonej diety

              -Nałogi: brak

3.      Wywiad ogólny.

- Choroby występujące w rodzinie: ojciec rak krtani, matka nadcisnienie

- Przebyte choroby, operacje: 2002r śrubowanie nogi- prawej kostki

- Choroby aktualnie istniejące: nadciśnienie, żylaki podudzia prawego

- Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia: duszności, bóle podbrzusza, bolesne i obfite krwawienia z dróg rodnych

- Stan funkcjonowania poszczególnych układów:

a) Układ krążenia

∙tętno: 70 ud/min

∙cisnienie: 160/90 mmHg

∙obrzęki: brak

∙żylaki: prawe podudzie

∙inne: brak

b) Układ oddechowy

∙ilość oddechów: 17

∙duszność: występują, najczęściej przy skokach cisnienia

∙inne: brak

c) Aktywność pacjentki

∙sprawność ruchowa: ograniczona

∙zakres ograniczeń: nie sprawna w pełni prawa kostka u nogi

∙jakiej pomocy pacjentka wymaga: pacjentka używa kuli w czasie chodzenia

d) Oddawanie moczu: prawidłowe, nie występują dolegliwości ze strony układu moczowego

e) Oddawanie stolca: zaparcia

f) Narządy zmysłu:

∙wzrok: prawidłowy

∙słuch: prawidłowy

g) Skóra: bez zmian

h) Stan świadomości: pełna

4.     Wywiad położniczo- ginekologiczny.

- pierwsze krwawienie mies. w wieku: 15 lat

- czy regularne: regularne

- co ile dni: co 30 dni, trwające po 5 dni

- charakter: bardzo obfite, mało bolesne

- dolegliwości w przebiegu cyklu: niewielki ból, skrzepy

- data ostatniego krwawienia miesiączkowego: 30.04.2010r, miesiączka dłuższa i obfitsza

- rodziła: 2 razy, o czasie

- poronienia: brak

- data ostatniego porodu: 28.01.1970r

- dzieci urodzone żywo: 2, nieżywo: nie dotyczy, zmarło w pierwszych tygodniach: nie dotyczy, żyje: 2

-przebieg porodów: fizjologiczne

- przebieg poronień: nie dotyczy

- czy obecnie występują krwawienia z dróg rodnych: tak

- upławy: brak

- bóle; tak, w podbrzuszu

-inne dolegliwości ze strony układu moczowo- płciowego: brak

II.                Obserwacja pielęgniarska.

1.      Ocena stanu psychicznego:

- komunikacja: pełna

- rozumienie: pełne

- zapamiętywanie: pełne

- myślenie logiczne: pełne

2.      Obserwacja objawów

- obiektywnych: bladość

- subiektywnych: ból w podbrzuszu, osłabienie, duszność

3.      Ocena samopoczucia pacjentki

Średnie

III.             Pomiar parametrów stanu ogólnego.

1.      waga ciała przy przyjęciu na oddział: 74kg

2.      wzrost przy przyjęciu pacjentki na oddział: 150cm

3.      tętno: 72 ud/min

4.      ciśnienie tętnicze krwi: 180/90mmHg

5.      temperatura ciałą: 36,5̽C̽

6.      inne: brak

IV.            Analiza dokumentacji.

1.      badanie ginekologiczne

część pochwowa utrzymana, macica ruchoma, prawidłowej wielkości

2.      cytologia: brak

3.      biocenoza pochwy: brak

4.      USG

Kształt nieregularny, wymiar 110x90mm, transmisja z mięnia macicy niehomogenna, tylna ściana macicy mięśniak o wymiarach 100x90x70, endometrium 6,2mm, jajnik lewy i prawy bez zmian, zatoka Duglasa  brak płynu

Wniosek: Myoma uteri

5.      badanie morfologiczne krwi: morfologia w normie, OB podwyższone 16mm/h (norma 6-10mm/h)

6.      badanie ogólne moczu: w normie

7.      inne: brak

8. leczenie: amputacja trzonu macicy bez przydatków (Amputatio corpus uteri sine adnexis)

9. zlecenia lekarskie:

- Metoprolol 25mg dwa razy dziennie

- Fragmin 5000j.m raz dziennie

Karta przebiegu procesu pielęgnowania.