Piotr Przybyła
Gr 32 B
Katowice
Psychiatria Środowiskowa
„Sposób udzielania pomocy osobom cierpiących z powodu choroby psychicznej można uważać za miarę dojrzałości społeczności lokalnej i całego społeczeństwa. Wyrażają się w nim zarówno indywidualne, jak i grupowe oraz zinstytucjonalizowane postawy wobec nieuchronnej, choć czasem kłopotliwej obecności takich osób wśród nas.
Doświadczenia wielu krajów sugerują, że środowiskowy model sprawowania tej opieki przynosi niemało korzyści - sprzyja jej udostępnieniu, ułatwia zachowanie równości dostępu i osiąganie dobrej skuteczności. Ułatwia też poszanowanie godności tych osób, którym stara się pomóc. Pomoc trafia przede wszystkim tam, gdzie chory żyje. Stara się tam właśnie dotrzeć, by nie odrywać go od dotychczasowych źródeł oparcia. Te właściwości opieki często przewyższają to, co jest w stanie chorym zapewnić tradycyjna forma opieki, z dominującym udziałem instytucji o charakterze azylu (zwykle dużego szpitala psychiatrycznego), oddalająca chorego od jego zwykłego środowiska - tak w sensie społecznym, jak geograficznym, a czasem przerywająca jego trudną do odbudowania więź z tym środowiskiem.
W powszechnej opinii, przejście od opieki typu azylowego do opieki typu środowiskowego oznacza postęp, ale nie jest łatwe. Wymaga zrozumienia istotnych cech opieki środowiskowej, woli ich wprowadzenia oraz stworzenia niezbędnych rozwiązań organizacyjnych.”
Psychiatria środowiskowa jest zalecaną przez WHO formą pomocy dla osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, do których zalicza się schizofrenię, chorobę afektywną dwubiegunową, ciężką depresję i otępienie. Z wprowadzaniem zasad psychiatrii środowiskowej wiąże się proces deinstytucjonalizacji, który pomimo słusznych zabiegów o przeniesienie miejsca leczenia z dużych instytucji psychiatrycznych, do środowiska, może wiązać się ze wzrostem bezdomności i ubóstwa chorych. W obliczu tych zmian, niezwykle istotna staje się ewaluacja skuteczności leczenia środowiskowego. Do badania efektywności oddziaływań środowiskowych, można stosować model odzyskiwania zdrowia oraz koncepcję relacji terapeutycznej, jak również określenie ilości i długości hospitalizacji, a także pomiar funkcjonowania społecznego, subiektywnego poczucia jakości życia oraz stopnia obciążenia rodziny.
Skuteczność leczenia środowiskowego jest złożonym zjawiskiem i powinna być rozumiana wielowymiarowo, a nieograniczana do poprawy objawowej. Sprawne działanie sektora psychiatrii środowiskowej zależy od koordynacji działań wielo-profesjonalnych zespołów, w skład, których wchodzą między innymi ośrodki zdrowia psychicznego i pomoc
Psychiatria środowiskowa Psychiatria środowiskowa jest nowoczesnym modelem rozwoju psychiatrii, w którym leczeniei rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi prowadzi się w naturalnym środowisku społecznym pacjenta. Celem psychiatrii środowiskowej jest skracanie czasu trwania zaburzeń (prewencja II stopnia)oraz zapobieganie dysfunkcjom społecznym pojawiającym się w ich następstwie (prewencja III stopnia).
Ruch psychiatrii środowiskowej rozwinął się w latach 60. XX wieku pod wpływem krytyki tradycyjnego systemu opieki psychiatrycznej, w którym największe znaczenie miał szpital. Krytyka, inspirowana między innymi rozwojem ruchu praw człowieka
i zmianą wzorców kontroli społecznej, wskazywała na dehumanizujący wpływ totalnych instytucji, które wzmagają zachowania regresyjne i zależność swoich podopiecznych, ograniczają prawa chorych, wykluczają ich ze wspólnoty społecznej, a często narażają na dramatyczne warunki egzystencji. Psychiatria środowiskowa potwierdziła również fakt, że zaburzenia najlepiej leczy się w miejscu ich powstania, czyli w naturalnym środowisku człowieka. Z czasem do rozwoju tej formy leczenia przyczyniły się również względy ekonomiczne, ponieważ leczenie szpitalne w dużych, starych ośrodkach jest najdroższe i mało efektywne, co podwaja koszty leczenia.
Zasady psychiatrii środowiskowej
1. Celem leczenia i rehabilitacji jest przywrócenie pacjentowi w możliwie krótkim czasie zdolności niezbędnych do życia we własnym środowisku
społecznym.
2. Cele interwencji psychiatrycznej mają charakter wybiórczy i są formułowane w konkretny sposób.
3. Preferuje się krótkoterminowe strategie pomocy w trudnych emocjonalnie sytuacjach życiowych.
4. Ważne jest wczesne rozpoznanie sytuacji życiowej pacjenta, ponieważ zapobiega to jego izolacji społecznej lub uzależnieniu od lecznictwa psychiatrycznego.
5. Preferowanym miejscem interwencji terapeutycznej jest naturalne środowisko pacjenta.
6. Na wszystkich etapach postępowania terapeutycznego korzysta się z pomocy osób ważnych dla pacjenta (zarówno z rodziny, jak i spoza niej), a zadaniem terapeuty jest odbudowa naturalnego systemu oparcia chorego.
7. Pomoc dla osób z zaburzeniami psychicznymi powinna być wszechstronna, łatwo dostępna, akceptowana przez pacjenta, powinny jej udzielać różnorodne ruchome służby, działające we współpracy z miejscową społecznością.
8. Wewnętrzna organizacja służb psychiatrycznych charakteryzuje się wymiennością ról w zespole terapeutycznym, szerokim zakresem odpowiedzialności średniego personelu medycznego i pracowników niemedycznych oraz możliwością zatrudniania nieprofesjonalistów, pochodzących z miejscowej społeczności.
Za ważną cechę psychiatrii środowiskowej należy uznać jej przesłanie humanistyczne. Docenia ona godność osoby ludzkiej, jej prawo do samostanowienia, a przede wszystkim wyraża przekonanie, że każdy człowiek, nawet najbardziej chory, jest zdolny do rozwoju i do życia we własnym środowisku. Pomoc pacjentowi w osiągnięciu tego celu jest skuteczna tylko wówczas, gdy zaspokaja wiele różnorodnych potrzeb medycznych, psychospołecznych i bytowych — stąd postulat wszechstronności opieki.
Niektórzy ten styl opieki, „pożądany moralnie, społecznie i politycznie”, uważają nawet za ważniejszą cechę psychiatrii środowiskowej niż jej umiejscowienie. Kolejne charakterystyczne cechy psychiatrii środowiskowej to socjocentryzm, czyli uznanie znaczenia czynników społecznych w rozwoju i przebiegu choroby, oraz przypisanie członkom społeczności odpowiedzialności moralnej za osoby słabsze (care by the community). Dlatego też bardzo istotne są: wczesne rozpoznanie sytuacji społecznej chorego, udział osób ważnych dla niego w procesie leczenia, a także ewentualne utworzenie innych systemów
oparcia społecznego. Psychiatria środowiskowa ma za zadanie również badanie szczególnych potrzeb zdrowotnych w danej społeczności (np. wykrywanie grup zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń), prowadzenie konsultacji i edukacji pracowników różnego rodzaju placówek, które mają częsty kontakt z osobami w trudnych emocjonalnie sytuacjach (nauczycielami, prawnikami, duchownymi itp.), oraz włączeniu lokalnych organizacji do działań na rzecz ochrony zdrowia psychicznego.
Działalność psychiatrii środowiskowej w Polsce pokrywa się z działaniami światowymi, a obejmują one:
— odchodzenie od psychiatrii izolacyjnej;
— likwidowanie dużych szpitali psychiatrycznych;
— rozwijanie form pozaszpitalnych lecznictwa i pomocy chorym;
— propagowanie kompleksowego modelu terapii, obejmującego farmakoterapię, psychoterapię i rehabilitację;
— tworzenie systemów oparcia społecznego;
— tworzenie zespołów terapeutycznych, środowiskowych cechujących się wymiennością ról, wysoką odpowiedzialnością personelu średniego,
włączaniem nieprofesjonalistów.
Istnieją pewne czynniki, które muszą być spełnione, aby pomóc pacjentom w prawidłowym funkcjonowaniu w środowisku:
— optymalne i indywidualne dobranie farmakoterapii i psychoterapii do zmieniających się potrzeb pacjenta;
— aktywny i świadomy udział pacjenta i jego rodziny w terapii;
— uregulowana sytuacja socjalna chorego.
W indywidualnych programach oddziaływań dla każdego pacjenta wyróżnia się 4 zakresy:
1. Osobisty — dążący do rozwoju samodzielności, samorealizacji, samowystarczalności oraz partnerstwa w leczeniu;
2. Rodzinny — dążący do walki z problemem osamotnienia oraz poprawy stosunków rodzinnych;
3. Zawodowy — przygotowujący chorych do zatrudnienia, wytrwałości, aktywności i podnoszenia umiejętności;
4. Środowiskowy — analizowanie i modelowanie związków i kontaktów z innymi ludźmi.
Zarówno badania kliniczne,u chorych z rozpoznaniem schizofrenii wykazały, że niezależnie od miejsca stosowania terapii (szpital oddział dzienny, poradnia) farmakoterapia zawsze musi być wspomagana przez psychoterapię, psychoedukację, edukację i socjoterapię.
Nie wystarczy praca z samym pacjentem, należy również intensywnie pracować
z rodziną pacjenta i edukować ją. Często istnieje potrzeba poświęcenia większej ilości czasu problemom rodziny niż samemu pacjentowi.
Wzrastająca skłonność do skracania czasu hospitalizacji i przesuwania ciężaru opieki nad chorym na różne formy opieki środowiskowej spowodowała wzrost zainteresowania rodziną. Jest ona podstawowym źródłem oparcia dla chorego, naturalnym sojusznikiem i partnerem w realizacji programów leczniczych i rehabilitacyjnych. Pojawienie się w rodzinie choroby przewlekłej, przebiegającej z zaostrzeniami, to bolesny cios, głęboko i trwale dezorganizujący jej funkcjonowanie. Efektem upowszechniania problemów rodziny w świecie było powstanie bardzo prężnego ruchu samopomocowego.
Stowarzyszenie rodzin pacjentów i kluby samopomocy powstają praktycznie wszędzie. W Australii i Stanach Zjednoczonych stały się istotnymi instytucjami, które walczą o prawa ludzi chorych psychicznie. Prowadzą szeroko rozumianą działalność popularyzatorską, budują silne lobby wpływające na decyzje polityczne oraz promowanie określonych kierunków badań naukowych.
Powstała też światowa organizacja, skupiająca stowarzyszenia pacjentów i ich rodzin — World Schizophrenia Fellowship. Jej celem jest ścisła współpraca chorych, opiekunów i klinicystów. W Polsce powstała również Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego.
Podstawą nowoczesnej pracy z rodziną jest edukacja, która służy zwiększaniu kompetencji i udzielaniu informacji potrzebnych rodzinie, niezależnie od istniejących w niej dysfunkcji. Terapia gwarantuje pozytywne relacje oparte na szacunku, również wobec członków rodziny, którzy mogą starać się utrudniać proces leczenia pacjenta.
Programy psychoedukacyjne uznają, że rodzina nie jest przyczyną wystąpienia zaburzeń, ale odczuwa skutki choroby psychicznej jednego z jej członków i potrzebuje pomocy w opracowaniu metod radzenia sobie w tej trudnej sytuacji.
Przyjmuje się następujące założenia:
— schizofrenia jest chorobą;
— rodzina nie jest przyczyną zachorowania;
— rodzina jest jednym z podstawowych źródeł oparcia dla pacjenta;
— interwencje rodzinne są jednym z elementów terapii i stanowią ważne uzupełnienie oddziaływań biologicznych i psychospołecznych.
Z racji zróżnicowanych problemów tworzy się różnorodne programy dla pacjentów, którzy zachorowali pierwszy raz i z dłuższym stażem chorobowym
Programy dla pacjentów, którzy zachorowali po raz pierwszy, i dla ich rodzin uwzględniają:
— częste wątpliwości diagnostyczne;
— silne wzruszenia i emocje;
— brzemię niepewności związanej z dalszym rokowaniem;
— brak wcześniejszych doświadczeń z psychozą w rodzinie;
— niewielką gotowość do poszukiwania pomocy poza rodziną.
Programy dla rodzin i pacjentów chorujących przewlekle są nastawione na zapobieganie nawrotom choroby, radzenie sobie w trudnych sytuacjach oraz poprawę jakości życia rodziny.
Cele programów psychoedukacyjnych można podzielić na bezpośrednie i pośrednie.
1. Cele bezpośrednie:
— nabywanie przez rodziny wiedzy i kompetencji w sprawowaniu skutecznej opieki nad chorym;
— poprawa komunikacji w rodzinie;
— budowa sieci oparcia społecznego i aktywizacji członków rodziny, między innymi w celu złagodzenia takich cech, jak stygmatyzacja i izolacja społeczna.
2. Cele pośrednie:
— poprawa współpracy terapeutycznej z pacjentem (compliance);
— zmniejszenie ryzyka nawrotów;
— poprawa skuteczności oddziaływań rehabilitacyjnych dotyczących chorych, a zwłaszcza poprawa funkcjonowania społecznego.
Modele programów psychoedukacyjnych.
Wielu autorów sugeruje, że dobry program psychoedukacyjny musi się charakteryzować następującymi cechami:
— partnerstwo — członków rodziny szanuje się jako osoby, które są odpowiedzialne za sprawowanie opieki nad chorym, uwzględnia się ich potrzeby, akceptuje nawet niekorzystne z punktu widzenia terapeuty sposoby radzenia sobie
z chorobą;
— dostarczanie struktury i stabilności, na przykład poprzez regularność kontaktów, jasne zawieranie kontraktu terapeutycznego;
— koncentracja na tu i teraz — nawet jeśli analizuje się sposoby postępowania z przeszłości, mają one służyć rozwiązywaniu bieżących problemów czy
korekcie aktualnych zachowań;
— korzystanie z behawioralnych technik uczenia, takich jak: powtarzanie, instruowanie, wzmocnienia i prace domowe.
Podstawowe elementy programów
Podstawowe elementy programów stanowią:
— psychoedukacja na temat przyczyn choroby, jej przebiegu, sposobów leczenia;
— trening rozwiązywania problemów, podczas którego korzysta się najczęściej z 6-stopniowej procedury:
l — określenie, na czym polega problem;
2 — proponowanie kilku rozwiązań;
3 — ocena wad i zalet każdego rozwiązania;
4 — wybór najlepszego rozwiązania;
5 — szczegółowy plan wprowadzenia go w życie;
6 — ocena efektywności wybranego rozwiązania i ewentualna zmiana sposobu postępowania);
— wsparcie;
— interwencje kryzysowe.
Programy edukacyjne dla pacjentów
pigularze