Biuletyn-04-2006.pdf

BIULETYN LEKÓW

2006, Nr 4

Szanowni Państwo!

Mija kolejny trudny i pracowity rok.

Z nadzieją myślimy o zwiększającej się liczbie raportów o niepożądanych działaniach leków,

nadsyłanych do naszego Wydziału.

Chcielibyśmy w tym miejscu jeszcze raz podziękować wszystkim, którzy zechcieli poświęcić

swój czas, wypełniając zgłoszenie o podejrzeniu powikłania farmakoterapii.

Szczególne wyrazy wdzięczności należą się Regionalnemu Ośrodkowi w Krakowie.

Większość kart, jakie otrzymaliśmy w tym roku pochodzi z tego Ośrodka.

Cieszymy się bardzo z rozpoczęcia działania ośrodka we Wrocławiu. W tym miesiącu

dostarczył nam aż 45 kart.

Jesteśmy przekonani, że praca centrów w Krakowie, Poznaniu i Wrocławiu przyczyniać się

będzie coraz wyraźniej do przekonania lekarzy o celowości dzielenia się swoimi

doświadczeniami dotyczącymi zalecanej terapii.

Czekamy na zmiany w prawie – nowelizację ustawy Prawo farmaceutyczne, zapowiadane na

początek 2007 r.

Liczymy na to, że implementacja do polskiego prawa Dyrektywy Europejskiej ułatwi pracę

zarówno Urzędowi Rejestracji jak firmom farmaceutycznym.

Zachęcamy Państwa do przeczytania garści informacji pochodzących z piśmiennictwa.

Przypominamy, że na stronie internetowej naszej instytucji zamieszczamy komunikaty o

bezpieczeństwie opracowane przez firmy farmaceutyczne i zaakceptowane przez Urząd - o ile

tylko firma wyraża zgodę na rozpowszechnienie informacji również tą drogą. Liczba

komunikatów rośnie z roku na rok. Udział polskich przedstawicieli w pracach gremiów

unijnych pozwala na śledzenie na bieżąco aktualnych problemów związanych ze stosowaniem

leków, w tym z wywiązywania się z obowiązku rozpowszechniania danych wymagających

szybkiego powiadomienia o nowych, istotnych zagrożeniach.

Życzymy sobie i współpracującym z nami firmom jak najszybszego dorównania do

standardów europejskich, w szczególności w odniesieniu do liczby zgłaszanych opisów

przypadków powikłań polekowych. Wiemy, że nie nastąpi to w krótkiej perspektywie

czasowej, widać jednak „tendencję wzrostową”.

W nadchodzącym Nowym Roku życzymy wszystkim szczęścia, zdrowia, sukcesów

i powodów do optymistycznego patrzenia w przyszłość.

Redakcja

1/11

SPIS TREŚCI

System monitorowania niepożądanych działań leków - potrzeba nowych rozwiązań?.............3

Informacje różne.........................................................................................................................6

2/11

System monitorowania niepożądanych działań leków - potrzeba nowych rozwiązań ?

Systemy zbierania niepożądanych działań leków (ndl) działają na świecie od około 40 lat.

Co roku centralna baza danych Światowej Organizacji Zdrowia wzbogaca się o około 200 000

opisów pojedynczych przypadków powikłań polekowych. Udział w monitorowania ndl biorą

organizacje rządowe, przemysł farmaceutyczny, placówki opieki zdrowotnej, ośrodki

akademickie, stowarzyszenia naukowe, centra zatruć, ośrodki informacji o lekach, organizacje

międzynarodowe, prasa. Sprawa talidomidu, jego działanie teratogenne uświadomiło z całą

ostrością konieczność skupienia się nie tylko na skuteczności, ale i na bezpieczeństwie. Dało

to początek tworzenia systemu monitorowania ndl i na szczęście do lat 60-tych XX wieku nie

było drugiej takiej tragedii.

Wiek XX przyniósł niebywały rozwój nauk, w tym medycyny. Poznano mechanizmy

patofizjologiczne, pozwalające na leczenie wielu chorób. Zsyntetyzowano mnóstwo

skutecznych leków.

Należy więc zadać sobie pytanie – skoro jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle?

Na czym polega problem?

Liczba raportów i informacji w nich zawartych jest tak olbrzymia, że tworzone są programy

komputerowe by dokonać chociaż wstępnej ich selekcji. WHO stworzyło program do

szukania tzw. sygnałów, czyli nowych, dotychczas nieznanych ndl, wiązanych ze

stosowaniem danego leku. Liczba raportów z monitorowania spontanicznego wciąż wzrasta.

Nie łączy się to jednak z poprawą ich jakości.

W każdym opisanym przypadku mamy do czynienia tylko z podejrzeniem związku

przyczynowo-skutkowego między lekiem a reakcją. Niezwykle rzadko możemy mówić z

pełnym przekonaniem o pewności co do istnieniu tego związku. Zgłaszane przypadki budzą

zwykle szereg wątpliwości. Brak wszystkich danych potrzebnych do analizy bardzo utrudnia

ocenę. Wiemy z własnego doświadczenia, że prośby o uzupełnienie danych często nie

znajdują zrozumienia u osoby, która zgłosiła przypadek i pozostają bez odpowiedzi.

Spotykamy się też z reakcjami, że już więcej dana osoba nic nie zgłosi, skoro jest nękana

pytaniami o dodatkowe informacje. Problemem jest więc zarówno ilość jak i jakość raportów.

Trudno na tym polu liczyć na znaczącą poprawę. Sposób, w jaki pisany jest raport zależy

oczywiście od kwalifikacji osoby go piszącej i te zawsze można doskonalić, ale zależy też od

okoliczności i na te zwykle nie ma wpływu, przynajmniej w bliskiej perspektywie. Za

przykład mogą tu służyć takie czynniki jak organizacja służby zdrowia, w tym ilość czasu,

jaki lekarz może poświęcić jednemu pacjentowi.

Liczba raportów zależy od zakresu stosowania leku, dostępności do informacji o leku, od jak

dawna lek jest stosowany, typu i ciężkości reakcji, którą wywołał. Trzeba podkreślić, że

liczba raportów o danym leku nie ma prostego przełożenia na wielkość zagrożenia, jakie

stwarza jego stosowanie. Bywają sytuacje, gdy już kilka opisanych przypadków powinno

zaniepokoić osobę je analizującą. W innych nawet wiele raportów odzwierciedla jedynie

znane ryzyko W niektórych okolicznościach raporty z monitorowania spontanicznego mogą

stanowić podstawę do podejmowania decyzji przez organy kontroli leków np. w przypadku

rzadko występujących ndl.

Wiadomo, że każda metoda ma swoje wady i zalety. Ma je także monitorowanie

spontaniczne. Niewątpliwą zaletą monitorowania spontanicznego jest to, że obejmuje

wszystkich lekarzy i farmaceutów, wszystkich pacjentów i wszystkie leki. Wadą jest duża

niepewność wyników i brak możliwości oceny częstości występowania danego ndl. Mamy do

analizy za dużo niepewnych danych. Powinno się więc sięgnąć po inne metody, przede

wszystkim badania epidemiologiczne, pozwalające m.in. na ilościową ocenę zjawisk. Tylko

kto zechce przeznaczyć na nie pieniądze? Bardzo wartościowe byłyby badania porównujące

leki z tej samej grupy terapeutycznej. Fundusze na takie projekty musiałyby pochodzić z

3/11

budżetu lub grantów naukowych. Koszty badań przedrejestracyjnych ponosi firma

farmaceutyczna, mając nadzieję na ich zwrot po wprowadzeniu swojego produktu do

lecznictwa. Nie można się jednak dziwić, że firma nie wykłada dobrowolnie środków na

porównanie swojego produktu z produktem konkurencji, nie mając gwarancji, że wyniki

niezbicie wykażą wyższość własnego leku.

By ocenić zagrożenia wnikające ze stosowania danego leku należałoby odpowiedzieć także na

pytanie, jakie mogą być konsekwencje z zaniechania stosowania leku ?

Przyglądając się systemowi monitorowania ndl widać, że nie działa on zgodnie z

oczekiwaniami. Istotne dane ważące na bezpieczeństwie farmakoterapii nie docierają

wystarczająco szybko.

Jedną z głównych przyczyn braku pełnej informacji o leku jest coraz krótszy czas

poprzedzający wprowadzenie produktu do lecznictwa. Wiąże się to oczywiście z ogromnymi

kosztami badań naukowych, badań klinicznych i chęci jak najszybszego zwrotu

zainwestowanych środków.

Przykładowo w Stanach Zjednoczonych średni czas wprowadzenia leku do lecznictwa w

roku 1993 wynosił 27 miesięcy, a w roku 2001 – 14 miesięcy. W latach 1993-1996 wycofano

1,56% leków, a w latach 1997-2001 –5,35% [1]. Wiadomo też, że im więcej zainwestowano

pieniędzy tym bardziej agresywnie i intensywnie promuje się nowy lek, a to powoduje, że

więcej lekarzy przepisuje go swoim pacjentom. Jeżeli lek niesie ze sobą nieznane zagrożenie,

to może się szybko okazać, że nie jest on tak bezpieczny jak wynikałoby to z dokumentacji

stanowiącej podstawę do jego rejestracji.

Z przeprowadzonej analizy wynika, że ponad połowa produktów leczniczych w momencie

wprowadzania do obrotu w USA obarczonych jest ryzykiem wystąpienia ciężkich ndl, nie

wykrytych przed wejściem produktu do lecznictwa [1]. Dowodzi to, że dopuszczenie leku do

obrotu nie jest jednoznaczne z gwarancją jego bezpiecznego stosowania.

Można pogodzić się z faktem, że uzyskanie pełnej wiedzy o nowym (innowacyjnym) leku

wymaga czasu, trudniej zaakceptować to, że nie potrafimy skorzystać z już zdobytej wiedzy.

Wszystko wskazuje na to, że większości ndl można zapobiec, zwłaszcza tych, które wynikają

z mechanizmu ich działania.

Z danych zebranych w dwóch brytyjskich szpitalach, obejmujących opieką 630 tysięcy osób

widać, że 72% ndl można było uniknąć [2].

Prowadzono liczne analizy, ich wyrazem są publikowane prace. Nie zawsze jednak

wyciągane są właściwe wnioski, nawet w sytuacji, gdy można podać „receptę” na

ograniczenie zagrożenia.

Najbardziej spektakularnym przykładem z ostatnich lat jest ceriwastatyna. Wiadomo, że

wszystkie statyny mogą wywołać rabdomiolizę. W przypadku ceriwastatyny ryzyko to

wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu gemfibrozilu. Obliczono nawet, że ryzyko to wynosi

5,34 na 10 000 pacjento-lat, gdy podaje się samą statynę, a 1035 na 10 000 pacjento-lat, gdy

do statyny doda się fibrat [1,3]. Wystosowanie komunikatów do lekarzy przypominających by

nie stosować ceriwastatyny w połączeniu z gemfibrozilem, szczególnie w dużych dawkach

nie zmieniło sposobu przepisywania leku. W komunikacie do lekarzy nie podano nowych

danych, tylko te, które zamieszczone były w drukach (ulotka, charakterystyka produktu

leczniczego).Trudno znaleźć odpowiedź na pytanie dlaczego tylko 5 % lekarzy dostosowało

się do wskazówek zawartych w liście, wysłanym bezpośrednio do każdego z nich. Trudno też

jednoznacznie odpowiedzieć na pytania dlaczego mimo tego, że interakcja ceriwastatyny z

gemfibrozilem znana była już po 4 miesiącach od wprowadzenia leku, przeciwwskazanie

ostrzegające przed łączeniem tych leków dodano po 18 miesiącach. Czy był to czas potrzebny

na weryfikację hipotezy ? Mówi się, że gdyby komunikat odniósł zamierzony skutek nie

trzeba byłoby wycofywać leku.

4/11

Oprócz braku skuteczności metod z docieraniem do lekarzy z nową, ważną informacją

podnosi się kwestię konfliktu interesów. Uważa się, że zbieranie danych o działaniach

niepożądanych o własnym produkcie jest swoistym „donosem” na własny produkt, będący

źródłem zysku [4].

W USA przetoczyła się burzliwa dyskusja w związku z wycofaniem rofekoksibu. Szuka się

przyczyn błędów i metod poprawy sytuacji. Podkreśla się konieczność wzmocnienia roli

Amerykańskiej Agencji ds Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) i

możliwości nakazania różnych działań firmie farmaceutycznej, m.in. dlatego, że w momencie

rejestracji firmy przyrzekają przeprowadzenie badań, będących warunkiem rejestracji, a w

praktyce ponad połowa tych badań nie jest nawet rozpoczynana. FDA nie ma możliwości

egzekwowania takich decyzji m.in. ukarania firmy. Rozważa się prowadzenie badań i analiz

przez niezależne, naukowe instytucje. Najbardziej radykalnym pomysłem zmieniającym

procedury dopuszczania leku do obrotu jest warunkowa rejestracja. W początkowym okresie

rejestracji nowy produkt podawano by tylko tym pacjentom, dla których lek były

rzeczywiście konieczny. Na ulotce dołączonej do preparatu zamieszczano by zapis, że lek ten

dopuszczono do obrotu po przeprowadzaniu badań z udziałem ograniczonej liczby osób.

Napis taki usuwano gdy:

- po stosowaniu leku przez dużą populację – 30 000, a nawet 300 000 osób,

- po ocenie zebranych przypadków ndl, gdy wszystkie kwestie niejasne w momencie

rejestracji zostałyby wyjaśnione.

Dopełnienie zaleceń kończyłoby okres warunkowej rejestracji. Uważa się, że FDA powinna

mieć uprawnienia by móc nakazać przeprowadzenie badań porejestracyjnych. Także

dokonywanie zmian w zatwierdzanej informacji o lekach nie powinno być przedmiotem

negocjacji z firmą [5].

Trzeba też zadać pytanie, kiedy wprowadzać lek?- w którym momencie korzyści z szybkiego

dostępu do nowego leku przeważą nad zagrożeniem, wynikającymi z faktu, że dopuszcza się

produkt o nieznanym profilu ndl ? Jest to po części odpowiedź na pytanie - jak oszacować

nieznane ?

Bardzo ważna wydaje się w tym przypadku umiejętność zarządzania ryzykiem. Jest to

działalność nowa zarówno dla organów kontroli leków, jaki i dla firm farmaceutycznych.

Trzeba sobie zdawać sprawę, że ograniczanie ryzyka wiąże się z dodatkową pracą i

ograniczeniami dla lekarzy i pacjentów. Można tu wymienić zobowiązanie lekarza do

przekazywania raportów o ndl, obowiązkową rejestrację lekarzy, pacjentów aptek,

farmaceutów, wdrażanie programów edukacyjnych. Nie należy się dziwić, że wprowadzanie

takich rozwiązań, wymagających kształcenia, pieniędzy i nakładu pracy nie przez wszystkich

będzie przyjmowane z entuzjazmem.

Kluczową kwestią pozostaje jednak wyważenie proporcji między produktem leczniczym jako

towarem i produktem leczniczym jako lekiem. Chwila, w której obawa przed utratą zysku

przeważy i wstrzyma rozpowszechnienie informacji, rzutującej na zmniejszenie tego zysku

jest linią, której nie wolno przekroczyć.

Piśmiennictwo:

1. Fontarosa PB, Rennie D, DeAngelis CD. Postmarketing Surveillance – Lack of

Vigilance, Lack of Trust, JAMA 2004, Vol. 292 (21): 2647-2650

2. Pirmohamed M et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital:

prospective analysis of 18 820 patients. BMJ, 2004, Vo.l 329:15-19

3. Pharmacovigilance: ensuring the safe use of medicines. WHO Policy Perspectives on

Medicines 2004, WHO

4. Strom BL. Potential for Conflict of Interest in the Evaluation of Suspected Adverse Drug

Reactions –A counterpoint. JAMA 2004; 292 (21); 2643-2646

5/11

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: