......................................................................................
Imię i nazwisko, nr albumu, kierunek studiów
Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia NNW i OC dla studentów Politechniki Łódzkiej.
Rezygnując z ubezpieczenia grupowego studentów w Politechnice Łódzkiejw roku akademickim 2011/2012 w zakresie NNW i OC, niniejszym oświadczam, że:
1) zdaję sobie sprawę z konsekwencji wynikających z braku ubezpieczenia NNW
2) mam świadomość możliwości braku wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia grupowego NNW (PZU S.A.)
................................................
data i podpis studenta
Santaradesu