NIP :
REGON:
EKD:
Zaświadczam , że
Pani
Imię ojca:
zamieszkała
PESEL:
NIP:
Dowód osobisty:
zatrudniona na
w wymiarze:
w okresie od do
osiągnęła wynagrodzenie
osiągnęła średnie wynagrodzenie
Poświadczam powyższe dane :
......................................
pieczęć i podpis
nikiikaka