REFLEKTORYCZNY ROZWÓJ DZIECKA
Okres noworodkowy i niemowlęcy charakteryzuje występowanie grupy odruchów, które warunkują prawidłowy rozwój dziecka. W związku z dużą niedojrzałością, ośrodkowego układu nerwowego o.u.n., z chwilą urodzenia się dziecko wyposażone jest głównie w mechanizmy odruchowe, pozwalające na regulowanie wzajemnego ułożenia części ciała bez umiejętności przeciwstawienia się sile ciążenia.
Te proste mechanizmy (zwane odruchami postawy) występują jedynie w okresie niemowlęcym, a późniejsze ich występowanie związane jest z uszkodzeniem o.u.n. i stanowi przeszkodę dla dalszego, normalnego rozwoju.
Później stopniowo rozwijają się u dziecka odruchy pozwalające przeciwstawić się przyciąganiu ziemskiemu (odruchy prostowania i równowagi).
W trakcie rozwoju dziecka można mówić zasadniczo o trzech rodzajach odruchów i reakcji ruchowych charakterystycznych dla tego okresu życia.
I. Odruchy zanikające wraz z wiekiem
Można zaliczyć te, które w klasyfikacji Bobath znalazły się głównie w grupie odruchów statycznych (odruchy postawy) i reakcji pierwotnych związanych z odruchami prostowania, a także częściowo odruchy z grupy statokinetycznych. Należą tu między innymi:
Reakcja podparcia, Występuje do 3-4 miesiąca życia, zawiera dwie składowe (odruch magnesowy, i dodatnią reakcję podparcia)
Odruch Magnesowy – wyzwalany przez drażnienie skóry podeszwy stopy, co powoduje podrażnienie kończyny dolnej za bodźcem jak za magnesem( zgięta kończyna dolna prostuje się, gdy cofamy dotykający ją palec) zanika około 2 miesiąca życia
Dodatnia reakcja podparcia – wyzwalana jest w pozycji pionowej przez postawienie stopy dziecka na podłożu. Zgięcie grzbietowe palucha i stopy wywołuje toniczny wyprost kończyny dolnej tak, że dziecko może utrzymać na niej ciężar ciała (zanika około 4 miesiąca)
Chód automatyczny, Wywołany poprzez trzymanie dziecka za tułów w ułożeniu pionowym, stopy dotykają podłoża, następuje pochylenie tułowia w przód z naciskiem na jedną ze stron. Występują naprzemienne ruchy zginania i prostowania nóg z pociąganiem tułowia w przód ( zanikają około 3 miesiąca )
odruch Moro, jest odruchem dwufazowym: faza
I występuje do około 6 miesiąca życia,
II zanika około 6 tygodnia życia. Polega na gwałtownym odwiedzeniu kończyn górnych i rozstawieniu palców rąk w wyniku zadziałania silnego bodźca, jak: szarpnięcie pieluszki na której dziecko leży, silny hałas lub gwałtowne opuszczenie głowy dziecka. Może dotyczyć także kończyn dolnych. Wyprost, ma charakter gwałtownego ruchu, po którym następuje powrót do pozycji zgięciowej. Dzięki temu odruchowi dziecko doświadcza pełnego wyprostu kończyn w okresie ich silnego zgięcia; wyprost i odwiedzenie kończyn umożliwiają też utrzymanie stabilności ciała - przez poszerzenie płaszczyzny podparcia.
odruch Galanta, Występuje do około 3-4 miesiąca. Eksteroceptywne drażnienie bocznej powierzchni tułowia ,powoduje jego zgięcie w stronę bodźca z jednoczesnym trójzgięciem kończyny dolnej po stronie przeciwnej.
odruchy chwytne dłoni i stóp,
Toniczne odruchy chwytne rąk. Występują od urodzenia, nasilają się stopniowo do około 5-6 tygodnia, około 3-4 miesiąca zanikają. Dotknięcie dłoniowej powierzchni ręki powoduje zgięcie palców i zaciśnięcie ręki na drażniącym przedmiocie. Jednocześnie pociąganie przez badającego przedmiotu trzymanego przez dziecko staje się bodźcem do silniejszego zaciskania dłoni na przedmiocie i pociągania go do siebie (wywoływanie odruchu drogą proprioceptywną).
Toniczne odruchy chwytne stóp. Występują od urodzenia, zanikają około 10-20 miesiąca życia. W odpowiedzi na eksteroceptywny bodziec działający na podeszwową powierzchnię stopy dochodzi do tonicznego zgięcia palców.
odruchy toniczne szyjne – symetryczny i asymetryczny oraz toniczny odruch błędnikowy.
Symetryczny toniczny odruch szyjny STOS (symetrical tonie neck reflex — STNR). Występuje między 3 a 6 miesiącem życia. Charakteryzuje się tym, że bierne lub spontaniczne zgięcie głowy do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych, natomiast odchylenie głowy dziecka do tyłu powoduje wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych
Asymetryczny toniczny odruchszyjny ATOS (asymetrical tonic neck reflex — TNR). Występuje między 5 tygodniem a 6 miesiącem życia. Obrót głowy dziecka w bok (bierny lub spontaniczny) powoduje wyprost kończyn i tułowia po stronie, w którą zwrócona jest twarz, oraz zgięcie kończyn i tułowia po stronie potylicznej. Odruch ten toruje umiejętności sięgania, dotykania i chwytania przedmiotów pod kontrolą wzroku, poza tym różnicuje reakcje prawej i lewej strony ciała (zróżnicowanie wzdłuż linii środkowej). Odruch może dotyczyć także tylko kończyn górnych lub dolnych.
Toniczny odruch błędnikowy TOD (tonic labirynth reflex — TLR). Dominuje w rozwoju do 4 miesiąca życia, ale najbardziej nasilony jest w okresie noworodkowym. Wyzwala go pobudzanie kanałów półkolistych w wyniku zmiany u łożenia "głowy w przestrzeni. Prowokujemy go przez zmianę ułożenia ciała dziecka trzymanego nad podłożem oburącz w okolicy klatki piersiowej. Zmiana ułożenia z pozycji pronacyjnej do supinacyjnej (na plecach) powoduje wzrost napięcia prostowników tułowia i kończyn. Zmiana ułożenia z pozycji supinacyjnej do pronacyjnej (na brzuchu) powoduje wzrost napięcia zginaczy tułowia i kończyn
II. Odruchy pojawiające się wraz z wiekiem
Można zaliczyć te, które w klasyfikacji Bobath określane są jako odruchy prostowania (nastawcze), statokinetyczne i równoważne. Należą tu między innymi:
odruchy nastawcze głowy w przestrzeni
odruch nastawczy głowy na ciało (prostujący głowę na ciało),
odruchy nastawcze ciała na ciało (typu „śrubowego“),
odruch Landaua (opisany w grupie następnej),
reakcja spadochronowa ( obronnego podporu) oraz
odruchy równowagi, które pojawiają się kolejno w pozycji pronacyjnej, supinacyjnej, siedzącej, klęcznej i stojącej.
Odruchy prostowania=reakcje nastawcze
dominują w II półroczu
stanowią podstawę reakcji równoważnych
w miarę rozwoju następuje stopniowa ich integracja
Z czasem nie obserwuje się już „czystych” reakcji nastawczych ani też równoważnych
III. Reakcje ulegające przeobrażeniom wraz z wiekiem
należy włączyć głównie 7 odruchów, określanych przez V. Vojtę jako reakcje ułożenia. Należą tu:– próba trakcyjna Prechtla (przejście z leżenia tyłem do siadu przez pociąganie za przedramiona),– zawieszenie poziome wg Landaua (zawieszenie za klatkę piersiową w ułożeniu pronacyjnym) ,– zawieszenie poziome wg Vojty (zawieszenie w ułożeniu bocznym, dziecko jest trzymane oburącz za klatkę piersiową),– zawieszenie poziome wg Collis (zawieszenie za kończynę górną i kończynę dolną jednoimienną),– zawieszenie pionowe pod pachami (zawieszenie za klatkę piersiową),– zawieszenie pionowe wg Peipera- Isabert ( zawieszenie za dwie kończyny dolne głową w dół ; trzymamy dziecko za uda),– zawieszenie pionowe wg Collis (zawieszenie za jedną kończynę dolną głową w dół).
Całą powyższą grupę reakcji charakteryzuje to, że występują one od urodzenia (a następnie ulegają kolejnym przeobrażeniom), pozwalają uzyskać informacje o rozwojowym wieku dziecka, a ich niezgodność z wzorcem już w najwcześniejszych okresach życia informuje o rozkładzie, typie i stopniu ciężkości zaburzeń koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego. W świetle powyższego – czas wygasania, pojawiania się lub przemian niektórych reakcji może być pierwszym kryterium diagnostycznym niedojrzałości lub uszkodzenia o.u.n.
Drugie kryterium diagnostyczne stanowi wynik oceny jakościowej omawianych reakcji. Trzecie z kolei kryterium może stanowić „intensywność“ odpowiedzi. Poza reakcjami „normalnymi“ często obserwuje się osłabienie lub brak odpowiedzi (np. u „wiotkiego dziecka“) lub odwrotnie – bardzo żywą, silną i długotrwałą odpowiedź, a nawet odpowiedź uogólnioną (np. u spastyków).Czwarte wreszcie kryterium stanowi rozkład (głównie symetria) odpowiedzi. Uzyskany rozkład patologicznych odpowiedzi może wzbudzać podejrzenie o mono-, hemi-, di-, lub quadriparezę.
Kierując się powyższymi kryteriami oceny odruchów niemowlęcia można z dużym prawdopodobieństwem nie tylko wnioskować o ewentualnym istnieniu uszkodzenia o.u.n., ale także o lokalizacji, rozległości i stopniu ciężkości tego uszkodzenia. Uzyskane w ten sposób dane nie tylko ułatwiają i przyspieszają rozpoznanie, ale mają też duże znaczenie dla rehabilitacji dzieci. Szybsze rozpoznanie (podejrzenie) powoduje wcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji, co wpływa korzystnie na jej efektywność. Ustalenie, na podstawie oceny rozwoju psychomotorycznego i reflektorycznego, tzw. wieku rozwojowego dziecka pozwala na usprawnianie go zgodnie z zasadą rozwojową, a ustalenie rozkładu i charakteru patologii – na usprawnianie zgodnie z zasadą indywidualnie dostosowanego postępowania.
Ocena stopnia ciężkości patologii
Ocena stopnia ciężkości zaistniałej patologii ułatwia ocenę wyników rehabilitacji oraz rokowanie. W tym celu Vojta, opierając się o wynik badania 7 wyżej wymienionych reakcji ułożenia, ustala stopień ciężkości zaburzeń koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego:1) bardzo lekkie zaburzenia = do 3 reakcji nieprawidłowych;2) lekkie zaburzenia = 4 – 5 reakcji nieprawidłowych;3) średnie zaburzenia = 6 – 7 reakcji nieprawidłowych;4) ciężkie zaburzenia 7 reakcji nieprawidłowych, przy jednoczesnym zaburzeniu napięcia mięśniowego w kierunku hyper- lub hypotonii.
Mechanizm rozwoju Reflektorycznego to :
I. Zanikanie odruchów :
- statyczne odruchy postawy
- automatyzmy ruchowe ( Moro, toniczne odruchy rak i stóp , odruch Galanta)
II. Pojawianie się kolejnych odruchów:
- reakcje nastawcze
-reakcje równoważne
- reakcje obronnego podporu
III. Przeobrażenia się odruchów:
- siedem odruchów (zawieszeń) wg. Vojty
U niemowląt i małych dzieci, a także dzieci o upośledzonym rozwoju psychomotorycznym, ze względu na niespełnianie przez nie poleceń, testowanie mięśni jest niemożliwe. Dlatego ocena ich ruchliwości spontanicznej i prowokowanej (ocena rozwoju motorycznego i reflektorycznego) jest tym badaniem, które udziela nam cennych (pośrednich wprawdzie) informacji o stanie funkcjonalnym narządu ruchu. Powyższe badanie ma też znaczenie dla oceny lokalnych dysfunkcji narządu ruchu, z jakimi spotykamy się np. w przypadku uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego.
dziubusek30