Terapia w depresji.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Łukasz Święcicki

II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Strategia postępowania terapeutycznego

w depresji

Therapeutic strategy in depressive disorder

STRESZCZENIE

Zaburzenie depresyjne nawracające to przewlekła

choroba o dużym ryzyku ponownego wystąpienia

epizodu choroby. Właściwa długoterminowa tera-

pia depresji wymaga nie tylko odpowiedniego do-

boru leku, ale także przyjęcia określonej strategii

postępowania terapeutycznego; w niniejszym arty-

kule przedstawiono jej podstawy.

na po prostu jako „depresja”) jest chorobą przewlekłą

o dużym ryzyku ponownego wystąpienia epizodu

choroby, a dostępne obecnie metody leczenia po-

zwalają jedynie na objawową terapię nawrotów,

a nie na całkowite wyleczenie choroby. Dlatego też

niezwykle ważne jest przyjęcie właściwej strategii po-

stępowania długofalowego. Oznacza to uświadomie-

nie sobie, że prawidłowe leczenie depresji składa się

z kilku faz, których kolejność w żadnym wypadku

nie jest dowolna, a czas trwania — dość jasno okre-

ślony [1]. Lekarze praktycy powinni zdawać sobie

sprawę z tego, że wyodrębnienie takich etapów czy

faz leczenia nie jest działaniem o charakterze akade-

mickim czy też dydaktycznym, ale wręcz przeciwnie

— ma głębokie znaczenie praktyczne. Ustalając plan

leczenia, trzeba uwzględnić takie czynniki, jak: obraz

kliniczny depresji, wiek chorego i jego stan somatycz-

ny, wcześniejsze doświadczenia związane z farmako-

terapią depresji, dotychczasowy przebieg choroby,

współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych

oraz możliwość (lub konieczność) stosowania profi-

laktyki [2].

słowa kluczowe: depresja nawracająca, leczenie,

strategia terapeutyczna

ABSTRACT

Major depressive disorder is a chronic syndrome with

high risk of relapse. Adequate, long-term treatment

needs not only appropriate decisions about medi-

cament choice, but also implementation of specific

therapeutic strategy. Principles of therapeutic strat-

egy are presented in this paper.

key words: major depressive disorder, treatment,

therapeutic strategy

Wstęp

Dużo się pisze i mówi o leczeniu depresji, jed-

nak znacznie rzadziej wspomina się o konieczności

przyjęcia właściwej strategii terapeutycznej. Tymcza-

sem zaburzenia depresyjne nawracające (duża de-

presja; w dalszym tekście dla uproszczenia określa-

Fazy leczenia epizodów depresyjnych

Podział leczenia depresji na fazy wprowadził

w 1991 roku Kupfer [3]. Zestawienie faz leczenia oraz

czas ich trwania przedstawiono w tabeli 1.

Faza aktywnego leczenia

Jak wynika z tabeli 1, celem tej fazy jest uzy-

skanie całkowitego lub niemal całkowitego ustąpie-

nia objawów klinicznych. Choć w piśmiennictwie

wspomina się na ogół, że czas trwania tej fazy powi-

nien wynosić 6–10 tygodni, trzeba jednak zdawać

sobie sprawę z tego, że decydującym kryterium jest

uzyskany efekt, a nie upływ czasu. Oznacza to, że

jeśli nie uda się osiągnąć remisji objawowej, lekarz

Adres do korespondencji: dr Łukasz Święcicki

Instytut Psychiatrii i Neurologii

II Klinika Psychiatryczna

ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa

e-mail: swiecicki@ipin.edu.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 4 (6): 171–175

www.psychiatria.med.pl

171

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4

Tabela 1. Fazy leczenia depresji

Table1. Phases of depression treatment

W tym okresie zwykle następuje wypis ze szpitala. Pa-

cjent równocześnie styka się ze znacznie większymi

wymaganiami otoczenia i zmienia rodzaj opieki (naj-

częściej także lekarza). W większości przypadków

odstawianie leku przeciwdepresyjnego lub zdecydo-

wane zmniejszanie jego dawki właśnie w tym okre-

sie jest wyraźnym błędem. Stosunkowo szybkie od-

stawienie leku przeciwdepresyjnego może być jed-

nak wskazane w przypadku depresji w przebiegu

choroby afektywnej dwubiegunowej. U części osób

z chorobą afektywną dwubiegunową zbyt długie

podawanie leku przeciwdepresyjnego (zwłaszcza

TLPD) może zwiększać ryzyko zmiany fazy na mania-

kalną. Jednak zalecenia tego nie należy traktować

jak niepodważalnego dogmatu, stosunkowo często

zdarza się bowiem, zwłaszcza w przebiegu choroby

afektywnej dwubiegunowej typu II, że długość i czę-

stość występowania faz depresyjnych znacznie prze-

ważają nad długością faz hipomaniakalnych, których

nasilenie jest zresztą niewielkie [5]. Doświadczenie

wskazuje, że osoby z tej grupy często powinny ra-

czej długotrwale stosować leki przeciwdepresyjne,

ponieważ w innym przypadku wyraźnie wzrasta ry-

zyko licznych nawrotów depresji.

Trzeba także pamiętać o tym, że większości le-

ków przeciwdepresyjnych nie można odstawiać zbyt

szybko. Zwłaszcza odstawianie wenlafaksyny i nie-

których preparatów z grupy selektywnych inhibito-

rów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selecti-

ve serotonin reuptake inhibitors ) może się wiązać

z wystąpieniem wyraźnych objawów abstynencyjnych,

takich jak: mdłości, wymioty, zawroty głowy, lęk, nie-

pokój ruchowy, bóle głowy i ogólne złe samopoczu-

cie. Takie działania dość często są mylnie interpreto-

wane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów jako

objawy nawrotu depresji, co może być przyczyną nie-

potrzebnego wydłużania terapii.

U osób, u których istnieją odpowiednie wska-

zania, należy przed odstawieniem leku przeciwde-

presyjnego rozpocząć postępowanie profilaktyczne

— podawanie jednego z właściwie wybranych leków

normotymicznych [2].

Faza terapii

Czas trwania

Cel

Faza aktywnego

6–10 tygodni Uzyskanie ustąpienia

leczenia

objawów (remisji)

Faza utrwalania

6–9 miesięcy Uzyskanie ustąpienia

poprawy

objawów rezydualnych,

powrót do poziomu

funkcjonowania sprzed

choroby, zapobieganie

pogorszeniom

Faza zapobiegania 12–36 miesięcy

Zapobieganie

nawrotom

(lub dłużej)

nawrotom

nie powinien przechodzić do następnej fazy lecze-

nia tylko dlatego, że „minął już czas”. Mogłoby się

wydawać, że zastrzeżenie takie jest niepotrzebne,

jednak w praktyce często obserwuje się sytuacje,

w których lekarz prowadzący kieruje się głównie tym,

iż terapia trwała już długo, i mimo braku wystarcza-

jącego efektu decyduje się na odstawienie leku,

a nie na optymalizację kuracji. Jest to niewątpliwie

błąd, i to o charakterze strategicznym. Dokładne

zasady doboru leku opisano w wielu różnych algo-

rytmach i zasadach. Wskazówki takie opracowano

również w Polsce [4]. Celem niniejszego artykułu nie

jest powtarzanie szczegółowych informacji, ale

uwzględnienie pewnych zasad, o których często się

zapomina. W przypadku doboru leku w aktywnej

fazie leczenia należy pamiętać o tym, że obecnie

w przypadku leczenia depresji o nasileniu łagodnym

i umiarkowanym w warunkach ambulatoryjnych nie

istnieje żaden preparat o udowodnionej lepszej sku-

teczności działania. W praktyce najczęściej wybiera

się jeden z leków II generacji ze względu na ich ko-

rzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji; brakuje

jednak jakichkolwiek racjonalnych względów, dla

których należałoby unikać stosowania leków star-

szych [trójpierścieniowych leków przeciwdepresyj-

nych (TLPD)] u osób bez przeciwwskazań do stoso-

wania tych preparatów.

Faza utrwalania poprawy

W wielu doświadczeniach klinicznych wykaza-

no, że brak pełnej poprawy stanowi istotny czynnik

pozwalający przewidzieć nawroty depresji [2]. Szcze-

gólnie wyraźnie można to zaobserwować w przypad-

ku osób leczonych w warunkach szpitalnych. W szcze-

gólnej, ochronnej atmosferze oddziału, w sytuacji

gdy pacjent nie ponosi za nic odpowiedzialności, nie

ma żadnych obowiązków, a nawet w dużej części

jest osłaniany przed presją świata zewnętrznego,

często wydaje się, że jest zupełnie zdrową osobą.

Faza postępowania profilaktycznego

Trzeba bardzo wyraźnie odróżniać postępo-

wanie profilaktyczne u osób z depresją nawraca-

jącą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.

Wydaje się to zupełnie oczywiste, jednak w prakty-

ce dość często można odnieść wrażenie, że lekarz

prowadzący nie miał pełnej jasności, co właściwie

chciałby osiągnąć u konkretnego pacjenta — zapo-

biegać depresji czy uwzględnić także zaburzenia ma-

niakalne.

172

www.psychiatria.med.pl

Łukasz Święcicki, Strategia postępowania terapeutycznego w depresji

Zaburzenie depresyjne nawracające

Wyniki wielu badań klinicznych wskazują, że

długotrwałe podawanie leków przeciwdepresyjnych

pozwala u większości osób z zaburzeniem depresyj-

nym nawracającym istotnie zmniejszyć ryzyko wy-

stąpienia nawrotu epizodu choroby [6]. Mniej sku-

teczne są pod tym względem sole litu; niektórzy au-

torzy wątpią w ich skuteczność w tej grupie cho-

rych, uważając, że jeśli stwierdza się taką skutecz-

ność, to można powątpiewać w trafność ustalone-

go rozpoznania [2]. Zasady leczenia zaburzeń afek-

tywnych z reguły określają precyzyjnie sytuacje [4],

w jakich jest wskazane długotrwałe stosowanie le-

ków przeciwdepresyjnych (np. u wszystkich osób,

które przebyły w swoim życiu 3 epizody depresji lub

jedynie 2, ale w ciągu ostatnich 5 lat), stąd też usta-

lenie, że zachodzi taka potrzeba, nie stanowi istot-

nego problemu dla świadomego lekarza. Znacznie

trudniej jest w praktyce utrzymać wieloletnią tera-

pię. Paradoksalnie, najczęściej do przerwania lecze-

nia profilaktycznego dążą pacjenci, u których jest ono

najskuteczniejsze. Bardzo trudno wytłumaczyć oso-

bie, która od ponad roku czy też od kilku lat nie od-

czuwa żadnych lub niemal żadnych dolegliwości, że

powinna nadal systematycznie przyjmować lek prze-

ciwdepresyjny. Wątpliwości jest bardzo wiele — po-

cząwszy od obiekcji natury finansowej (część nowych

leków to preparaty stosunkowo drogie), poprzez

zdrowotne (wiele osób sądzi, że systematyczne przyj-

mowanie leków jest bardzo szkodliwe, zwłaszcza „na

wątrobę”, co na ogół jest nieprawdą), aż do typowo

psychologicznych („nie będę się czuł w pełni zdro-

wy, dopóki nie odstawię leków”). W tej sytuacji część

pacjentów po prostu przestaje przyjmować lek bez

porozumienia z lekarzem, który oczywiście nic na to

nie może poradzić. Jednak bardzo często zdarza się,

że chorzy, zwłaszcza ci, których więź terapeutyczna

z lekarzem była dobra, proszą o poradę i ustalają

odstawienie leku. Na podstawie wieloletnich kontak-

tów z osobami, u których przerwanie leczenia profi-

laktycznego przyniosło jak najgorsze skutki, można

stwierdzić, że lekarze prowadzący zbyt łatwo podej-

mują decyzje pod naciskiem pacjentów. Można zro-

zumieć osobę, która nie ma specjalnej ochoty konty-

nuować leczenia; znacznie trudniej pojąć, dlaczego

możliwymi konsekwencjami takiej decyzji niezbyt

przejmuje się lekarz. W przypadku jeśli wskazania

do rozpoczęcia leczenia profilaktycznego ustalono

zgodnie ze wspomnianymi zasadami, lekarz powinien

stanowczo odradzać przerwanie terapii, ponieważ

ryzyko związane z tą decyzją znacznie przewyższa

oczekiwane korzyści. Należy dokładnie ustalić, jaka

jest motywacja chorego, i zaproponować jakieś

rozwiązanie. Można na przykład zmienić lek na tań-

szy, zlecić wykonanie badań kontrolnych, aby upew-

nić pacjenta, że jego wątroba nie uległa uszkodzeniu

czy szczegółowo omówić ewentualne życiowe następ-

stwa wystąpienia pogorszenia. Oczywiście, ostatecz-

na decyzja o kontynuowaniu leczenia zawsze należy

do pacjenta, ale lekarz, który nie podejmie wszel-

kich możliwych wysiłków, musi mieć świadomość

swojej współodpowiedzialności za ewentualne wy-

stąpienie nawrotu.

Brakuje wiarygodnych danych potwierdzają-

cych, że skuteczność profilaktyczna jakiegoś konkret-

nego preparatu była większa niż efektywność innych

leków przeciwdepresyjnych [2], dlatego na ogół sto-

suje się po prostu ten lek, który przyniósł efekt tera-

peutyczny podczas ostatniego epizodu, choć jeśli

sytuacja kliniczna tego wymaga, preparat ten moż-

na zamienić na inny z tej samej lub z innej grupy.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Leczenie zaburzeń afektywnych dwubieguno-

wych nie jest tematem niniejszego artykułu, pewne

zagadnienia zostaną jednak poruszone ze względu

na częste wątpliwości diagnostyczne. Znaczenie le-

czenia profilaktycznego jest jeszcze większe w przy-

padku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

Wczesne wdrożenie takiego postępowania może

uchronić pacjentów przed możliwym bardzo nieko-

rzystnym przebiegiem choroby i ogromnymi kom-

plikacjami życiowymi. Celem profilaktyki nie jest jed-

nak wyłącznie zapobieganie depresji (jak to się czę-

sto wydaje pacjentom, a niekiedy, niestety, nawet

lekarzom), ale również, czasem nawet przede wszyst-

kim, zapobieganie epizodom manii. Zgodnie z do-

stępnymi danymi [4] potwierdzoną skuteczność

w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubieguno-

wych (w różnym zakresie) wykazują sole litu, pochod-

ne kwasu walproinowego, lamotrygina i karbama-

zepina. Nie do końca ustalono pod tym względem

pozycję atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Leki profilaktyczne są skuteczne u 50–70% chorych

i w tej grupie można się spodziewać znacznie łagod-

niejszego przebiegu choroby lub nawet całkowitego

ustąpienia objawów. Doświadczenie kliniczne wska-

zuje jednak, że odstawienie leku profilaktycznego

w ogromnej większości wypadków powoduje nawrót

objawów choroby, a ponowne zastosowanie tego

samego leku często nie daje już równie dobrego skut-

ku. Niestety, utrzymanie terapii profilaktycznej bywa

znacznie trudniejsze u osób z zaburzeniem afektyw-

nym dwubiegunowym niż u chorych z depresją na-

wracającą. Bardzo wielu pacjentów nie postrzega

www.psychiatria.med.pl

173

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4

epizodów manii lub hipomanii jako okresów choro-

by, a nawet wręcz przeciwnie — uważają je za okre-

sy „pełnego zdrowia”. Chorzy należący do tej grupy

bywają przekonani, że lekarz rozmyślnie chce ich

utrzymać w stanie „permanentnej depresji”, na przy-

kład po to, żeby rodzina mogła ich łatwiej kontrolo-

wać. Nie zawsze jest to zresztą odczucie niesłuszne.

Rodziny osób z zaburzeniem afektywnym dwubie-

gunowym, narażone na bardzo traumatyczne prze-

życia związane z epizodami maniakalnymi, bywają

przewrażliwione pod tym względem i niekiedy ko-

munikują się z pacjentem w taki sposób, że może on

rzeczywiście ulec przekonaniu, że celem postępowa-

nia profilaktycznego jest utrzymywanie stanu depre-

sji. Jeśli taki problem występuje, bardzo ważnym za-

daniem lekarza prowadzącego jest jego jak najszyb-

sza identyfikacja i przeprowadzenie rozmowy wyja-

śniającej — najlepiej także z udziałem głównego

opiekuna chorego. Podczas rozmowy lekarz musi

starać się przekonać zarówno pacjenta, jak i jego

rodzinę, że celem profilaktyki jest w tym samym stop-

niu zapobieganie manii i depresji oraz że nie można

skutecznie zapobiegać depresji, nie zapobiegając jed-

nocześnie manii. Często przekonującą metaforą jest

porównanie do huśtawki wychylającej się w obie stro-

ny, której, podobnie jak choroby, nie da się zatrzy-

mać tylko po jednej stronie; to oznacza, że pacjent

nie powinien się spodziewać, iż lekarz umożliwi mu

stałe pozostawanie w stanie hipomanii, gdyż takie-

go efektu po prostu nie można uzyskać. Doświad-

czenie wskazuje, że jeśli lekarzowi nie uda się prze-

konać pacjenta do słuszności takiej wizji — koniecz-

ności zapobiegania obu fazom choroby — to nie uda

się długotrwale utrzymać leczenia profilaktycznego.

Innym problemem utrudniającym kontynuację

leczenia profilaktycznego są działania niepożądane.

W przypadku soli litu objawem najmniej akcepto-

wanym przez chorych jest zwiększenie masy ciała.

Może się ono wiązać zarówno ze zwiększeniem ape-

tytu, jak i z pogorszeniem funkcji tarczycy, a także

z większym gromadzeniem wody w organizmie. Ob-

jawowi temu często można zapobiegać, ale bywa

on także przyczyną przerwania terapii. W przypad-

ku pochodnych kwasu walproinowego objawem

najczęściej zgłaszanym przez pacjentów, jako naj-

trudniejszym do zaakceptowania, jest wypadanie

włosów. Przy wystąpieniu tego objawu na ogół jedy-

nym skutecznym przeciwdziałaniem jest odstawienie

leku. Osoby leczone karbamazepiną stosunkowo

najczęściej skarżą się na nadmierną senność i zawroty

głowy. Na ogół skutecznym sposobem przeciwdzia-

łania jest zmniejszenie dawki leku (przynajmniej okre-

sowe) i bardzo powolne jej zwiększanie. Leczenie

lamotryginą jest zwykle bardzo dobrze tolerowane,

a pacjenci rzadko zgłaszają objawy niepożądane, któ-

re zmuszałyby ich do odstawienia leku. W przypad-

ku tego leku podstawowym problemem występują-

cym w Polsce jest wysoka cena preparatu, który nie

jest refundowany dla osób z chorobą afektywną dwu-

biegunową (jedynie z padaczką lekooporną). Pew-

nym rozwiązaniem może być poszukiwanie tańsze-

go preparatu generycznego lamotryginy (w tej chwili

na rynku jest kilka takich leków). Niezależnie od wy-

boru metody leczenia należy pamiętać, że prowa-

dzenie terapii profilaktycznej w zaburzeniu afektyw-

nym dwubiegunowym jest regułą, a odstąpienie od

niej — jedynie wyjątkiem. Niestety, w praktyce naj-

częściej proporcje są dokładnie odwrotne.

Postępowanie w przypadku braku

efektu przeciwdepresyjnego

Jedne z najczęstszych błędów strategicznych

związanych z leczeniem depresji dotyczą sytuacji,

w której prowadzona terapia lekiem przeciwdepre-

syjnym nie przynosi efektu. Pacjent naciska wówczas

zwykle na zmianę stosowanego leku, a lekarze zbyt

często ulegają tej sugestii. Tymczasem poprawna se-

kwencja postępowania wygląda zupełnie inaczej.

Przed podjęciem decyzji o zmianie leku należy pod-

jąć kilka innych kroków.

Przede wszystkim należy zoptymalizować sto-

sowaną terapię. Może to oznaczać wiele różnych

działań: zwiększenie dawki leku do maksymalnej war-

tości, dobrze tolerowanej przez chorego, wydłuże-

nie kuracji do 6, a czasem nawet do 8 tygodni, upew-

nienie się, że pacjent rzeczywiście przyjmuje lek

w zalecony sposób. Jeśli optymalnie prowadzone le-

czenie nie daje wystarczających efektów przeciwde-

presyjnych, kolejnym krokiem powinna być ponow-

na analiza rozpoznania. Duża część przypadków tzw.

depresji lekoopornej to w rzeczywistości depresje źle

lub niedokładnie rozpoznane. Stosunkowo najczę-

ściej nie uwzględnia się współwystępujących (lub

wręcz maskujących objawy depresji) zaburzeń oso-

bowości i/lub czynników psychogennych podtrzymu-

jących depresję. Często także zapomina się o ustale-

niu, czy pacjent nie nadużywa substancji psychoak-

tywnych. Zwłaszcza nadużywanie alkoholu lub uza-

leżnienie alkoholowe stwierdza się często w grupie

osób z depresją; łączenie alkoholu z lekami przeciw-

depresyjnymi, oprócz ryzyka wystąpienia groźnych

interakcji, znacznie zmniejsza skuteczność terapeu-

tyczną leków. Dopiero po przeprowadzeniu 2 nie-

zbędnych działań (często są to raczej grupy działań)

— optymalizacji leczenia i weryfikacji rozpoznania

174

www.psychiatria.med.pl

Łukasz Święcicki, Strategia postępowania terapeutycznego w depresji

— należy rozważyć zmianę leku. Decydując się na

zmianę leku, trzeba się kierować określonymi racjo-

nalnymi przesłankami. Bardzo często zdarza się, że

duży wpływ na wybór leku mają aktywne działania

marketingowe firm farmaceutycznych; tego typu

przesłanki nie można uznać za racjonalną (przynaj-

mniej nie jest ona w pełni racjonalna). Tymczasem

zawsze należy się zastanowić nad dotychczasowym

przebiegiem leczenia, starając się wyciągnąć jak naj-

więcej wniosków zarówno z sukcesów, jak i z pora-

żek terapii. Powtórzenie leczenia, które w przeszłości

okazało się skuteczne, rokuje bowiem znacznie le-

piej niż powielanie leczenia, które zawiodło. W pew-

nym stopniu należy tu uwzględnić całe grupy leków;

na przykład zła tolerancja (i związane z nią przerwa-

nie kuracji, a więc jej nieskuteczność) jednego leku

typu TLPD bardzo często może wskazywać na nie-

prawidłową tolerancję innych preparatów z tej gru-

py, choć jednocześnie słaba skuteczność wybrane-

go preparatu z grupy SSRI wcale nie musi oznaczać

małej efektywności innych leków tego typu. Lekarz

powinien mieć świadomość mechanizmów działa-

nia zarówno preparatów, które w przeszłości okaza-

ły się skuteczne, jak i tych, które zawiodły. Zwykle

nie warto forsować kolejnych terapii lekami o po-

dobnym mechanizmie działania, jeśli nie wykorzy-

stano przedtem preparatów o odmiennych mecha-

nizmach. Kolejnym krokiem w przypadku nieskutecz-

ności zmiany leków powinno być zastosowanie jed-

nej z metod wzmagania działania przeciwdepresyj-

nego. Choć opisano wiele z nich, jednak w przypad-

ku większości dowody skuteczności są słabe. Najle-

piej udokumentowano skuteczność dołączenia wę-

glanu litu i trójjodotyroniny [7]. Słabsze są dowody

dotyczące dołączenia pindololu [8, 9] w stosowanej

dotychczas kuracji lekiem przeciwdepresyjnym. Nie-

jednoznaczne są także wyniki badań, w których oce-

niano skuteczność łączenia buspironu i leków prze-

ciwdepresyjnych z grupy SSRI [10]. Najogólniej moż-

na powiedzieć, że zmiana określonego leku przeciw-

depresyjnego na inny preparat jest procedurą bardziej

obiecującą z punktu widzenia efektu przeciwdepre-

syjnego niż stosowanie metod wzmagających działa-

nie stosowanego już leku.

Podsumowanie

Prawidłowo prowadzona terapia przeciwdepre-

syjna wymaga nie tylko odpowiednich posunięć tak-

tycznych — wyboru i zastosowania właściwej metody

leczenia — ale także właściwych kroków strategicz-

nych, czyli spojrzenia na cały proces terapeutyczny

z odpowiedniego dystansu, pozwalającego lekarzo-

wi uświadomić sobie, w jakim punkcie terapii znaj-

duje się pacjent, a także jakie powinny być następne

kroki i cząstkowe cele do osiągnięcia. Mimo znacz-

nego postępu w zakresie leczenia zaburzeń afektyw-

nych, depresja nadal jest chorobą przewlekłą i inwa-

lidyzującą, dlatego nie można zaniedbać żadnych

kroków, które mogłyby zmierzać do zmiany tej nie-

korzystnej sytuacji.

PIŚMIENNICTWO

1. Mann J.J. The medical management of depression. N. Engl.

J. Med. 2005; 353: 1819–1834.

2. Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Bilikiewicz A.,

Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Urban

i Partner, Wrocław 2002: 408–415.

3. Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J. Clin.

Psychiatry 1991; 52 (supl. 5): 28–34.

4. Pużyński S., Kalinowski A., Koszewska I., Pragłowska E.,

Święcicki Ł. Zasady leczenia nawracających zaburzeń afektyw-

nych. Farmakoter. Psych. Neurol. 2004; 1: 5–46.

5. Judd L.L., Akiskal H.S. Depressive episodes and symptoms do-

minate the longitudinal course of bipolar disorder. Curr. Psy-

chiatry Rep. 2003; 5: 417–418.

6. Patten S.B. Modelling major depression epidemiology and as-

sessing the impact of antidepressants on population health.

Int. Rev. Psychiatry 2005; 17: 205–211.

7. Pużyński S. Depresja lekooporna. Terapia 2005; 11: 27–

–33.

8. Święcicki Ł. Znaczenie pindololu w leczeniu skojarzonym

depresji, przegląd piśmiennictwa. Farmakoter. Psych. Neurol.

2000; 1: 49–57.

9. Segrave R., Nathan P.J. Pindolol augmentation of selective

serotonin inhibitors: accounting for the variability of results

of placebo-controlled double-blind studies in patients with

major depression. Human Psychopharmacol. 2005; 20: 163–

–174.

10. Onder E., Tural U. Faster response in depressive patients tre-

ated with fluoxetine alone than in combination with buspiro-

ne. J. Affect. Disorder 2003; 76: 223–227.

www.psychiatria.med.pl

175

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: