,
(miejscowość data)
Do
Sądu Rejonowego/OkręgowegoRejonowegoOkręgowego *
w
Wydział I Cywilny
Powód:
zam.
Pozwany:
Wartość przedmiotu sporu
Wnoszę o:
1. Zasądzenie od Pozwanego
na rzecz Powoda
kwoty
z ustawowymi odsetkami od dnia
do dnia zapłaty, a nadto:
2. o zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda renty w wysokości po
(słownie:
miesięcznie, począwszy od dnia
, płatnej w terminie do
dnia miesiąca.
3. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów procesu według norm przepisanych.
4. Wydania wyroku zaocznego w przypadku nieusprawiedliwionego niestawiennictwa Pozwanego.
5. Przeprowadzenie rozprawy także podczas nieobecności Powoda.
6. Przeprowadzenie dowodów wskazanych w uzasadnieniu pozwu.
W dniu
Pozwany, prowadząc w stanie nietrzeźwości samochód osobowy marki
nr rejestracyjny
, spowodował kolizję, w wyniku której
Powód doznał licznych obrażeń ciała. Konsekwencją tego było
leczenie szpitalne Powoda.
Dowód:
karta leczenia szpitalnego
Wina Pozwanego została dowiedziona w wyniku procesu zakończonego prawomocnym wyrokiem skazującym.
akta karne Sądu Rejonowego w
sygn. akt
*) w zależności od wartości dochodzonego odszkodowania
Powód żąda, z związku z doznanymi obrażeniami, kwoty
(słownie
tytułem odszkodowania.
1)
– koszt konsultacji lekarskich
rachunki za wizyty lekarskie,
2)
– koszt lekarstw
rachunki z apteki,
3)
– koszty zabiegów rehabilitacyjnych
rachunek za zabiegi
4)
– wartość rzeczy Powoda zniszczonych podczas wypadku, a to:
5)
– zadośćuczynienie za ból i doznana krzywdę.
Oprócz tego Powód żąda zasądzenia od pozwanego renty odpowiadającej wysokości utraconych, w wyniku
wypadku zarobków. Przed wypadkiem Powód pracował w firmie
na stanowisku
. Jego wynagrodzenie wynosiło
. Wskutek obrażeń doznanych podczas wypadku powód utracił możliwości
wykonywania dotychczasowej pracy.
robix1972