(miejsce i data złożenia wniosku)
(nazwa i adres wierzyciela)
nr telefonu
nr faksu
rach. bankowy
(sygnatura wierzyciela)
Ja, niżej podpisany(a),
działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę
(imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)
na podstawie art. 66 g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn.zm.), zwanej dalej "ustawą", o spowodowanie:
- ściągnięcia nw. należności objętych załączonym tytułem wykonawczym (warunki, o których mowa w art. 66n § 1 ustawy, są spełnione) *,
- dokonania zabezpieczenia należności objętych wnioskiem i przysługujących od nw. osób * (w załączeniu przekazuję uzasadnienie wniosku),
przez właściwy organ
(nazwa państwa obcego)
Dane podmiotów
Informacje dotyczące należności
Mienie znajdujące się w posiadaniu osób trzecich
tytuł należności
kwoty należności
inne informacje
1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy, będącego **
●
● Kwota należności ***
● Termin płatnościnależności
a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany, domniemany *)
Kwota odsetek naliczonych do
dnia podpisania wniosku
Stopa odsetek
Data, z którą wszczęcie
egzekucji/dokonanie
zabezpieczenia jest możliwe
b) inne dane
Kwota kosztów egzekucyjnych
powstałych do dnia podpisania
wniosku
2) Dane podmiotu będącego **
Termin przedawnienia
Suma
● Termin płatności należności
...
robix1972