1. Dane wnioskodawcy:
imię:
nazwisko:
adres zamieszkania:
nr telefonu:
adres e-mail:
stopień/tytuł naukowy
miejsce pracy
2. Wnioskowany status:
BADACZ
KONSERWATOR
3. Wnioskowany okres
nadania statusu
(do 6 miesięcy)
5. Podpis wnioskodawcy
lub pieczęć urzędowa
kierownika instytucji
wnioskującej z
podaniem nazwiska i
stanowiska, data.
leopardg