Badania diagnostyczne w chorobach układu krążenia:
· Wywiad = badanie podmiotowe
· Badanie przedmiotowe
· Badania laboratoryjne
· Elektrokardiografia
· Nieinwazyjne badania obrazowe
· Inwazyjne badania obrazowe
· Inne badania
BADANIE PODMIOTOWE
Zbierając wywiad od pacjenta ze schorzeniem układu krążenia należy zebrać wywiad dotyczący następujących objawów chorobowych:
· Ból w klatce piersiowej
· Kołatanie serca
· Omdlenia i stany przedomdleniowe
· Obrzęki
· Duszność
· Inne objawy
a) Ból w klatce piersiowej
Pytając o ból w klatce piersiowej należy uzyskać informacje dotyczące:
· Jego charakteru – piekący, uciskający, gniotący, palący (charakterystyczne dla choroby wieńcowej), kłujący, ostry (charakterystyczny dla zapalenia osierdzia i opłucnej) itp.
· Jego nasilenia – niewielkie, znaczne, bardzo duże, można polecić określenie jego nasilenia, np. w skali 10-stopniowej
· Jego promieniowania – do żuchwy, do szyi, do barku (zwłaszcza lewego), do pleców, do brzucha
· Okoliczności, w których on wystąpił – po wysiłku fizycznym, po zdenerwowaniu, po ekspozycji na zimne powietrze, po posiłku czy też bez związku z tymi czynnikami
· Pory dnia, w której on wystąpił
· Czasu jego trwania i zmienności w czasie (ból o stałym nasileniu, „falujący”, nasilający się, ustępujący)
· Zmienności jego nasilenia w zależności od pozycji ciała, głębokich oddechów, wysiłku fizycznego
· Czynnika, który spowodował jego ustąpienie – wypoczynek, leki (nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, uspokajające)
Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej:
· Choroba niedokrwienna serca – dławica, zawał mięśnia sercowego
· Choroby układu krążenia niezwiązane z niedokrwieniem mięśnia sercowego, np. rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego
· Choroby płuc – zator tętnicy płucnej, odma opłucnowa, zapalenie płuc i/lub opłucnej
· Choroby układu pokarmowego – zapalenie przełyku, kurcz przełyku, choroba wrzodowa żołądka, kolka żółciowa, zapalenie trzustki
· Choroby ściany klatki piersiowej – zapalenie chrząstek żebrowych, złamanie żebra, półpasiec
· Choroby układu ruchu – choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa z zespołem korzeniowym
· Choroby psychiczne – zaburzenia lękowe, depresja, urojenia
b) Kołatanie serca
· Kołatanie serca to nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem zmian częstotliwości, rytmie lub sile skurczu serca. Często kołatanie przybiera postać wzmożonego, przyspieszonego lub niemiarowego bicia serca. Może wystąpić u ludzi zdrowych (po wysiłku, stresie, lekach) lub jest objawem choroby.
· Kołatanie serca może być miarowe (napady częstoskurczu, tachycardia) lub niemiarowe (migotanie przedsionków lub liczne pobudzenia dodatkowe)
· Niezykle istotne dla sposobu postępowania jest określenie czasu trwania kołatania serca
Najczęstsze przyczyny kołatania serca:
· Sercowe – arytmie, wady serca, niewydolność serca
· Psychiatryczne – nerwica, depresja, napady hipochondryczne
· Polekowe – alkohol, kofeina, nikotyna, amfetamina, kokaina, naparstnica, azotany, adrenalina
· Metaboliczne – nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia, hipokalcemia, guz chromochłonny, menopauza
· Inne – niedokrwistość, gorączka, ciąża, stres, migrena, hiperwentylacja, wysiłek fizyczny
c) Omdlenia
Różnicowanie przyczyn omdleń:
· W zależności od okoliczności omdlenia:
- przyjmowanie leków – efekt działania leków – nadciśnienie, hypoglikemia
- w trakcie wysiłku fizycznego – na ogół przyczyna sercowa
- poprzedzona kołataniem serca – zaburzenia rytmu
- przy ruchach głowy, ucisku na okolicę szyi – zespół zatoki szyjnej, niewydolność krążenia mózgowego
- w reakcji na nieprzyjemny zapach, widok, doznanie słuchowe – odruch wazogalny
- poprzedzająca aura padaczkowa – padaczka
- po szybkiej pionizacji – hypotonia ortostatyczna
- po długotrwałym staniu w ścisku, upale – odruch wazogalny
· W zależności od czasu trwania zaburzeń świadomości:
- szybki powrót świadomości – na ogół przyczyny kardiologiczne
- wolny powrót świadomości – na ogół przyczyny neurologiczne
· W zależności od towarzyszący omdleniu objawów:
- nietrzymanie moczu, przegryzienie języka, uraz, drgawki – na ogół przyczyny neurologiczne – padaczka – zawroty głowy, zaburzenia mowy, podwójne widzenie – na ogół przyczyny neurologiczne – przemijające niedokrwienie mózgowia
- podczas kaszlu, oddawania moczu, defekacji – na ogół omdlenie wazogalne
· Podawane w wywiadzie częste omdlenia, także w rodzinie (lub nagłe, niewyjaśnione zgony w rodzinie – szczególnie u osób młodych) – mogą sugerować jedną z genetycznie uwarunkowanych wad sprzyjających groźnym zaburzeniom rytmu
d) Obrzęki
· Obrzęki miejscowe:
- zapalne
- alergiczne
- zaburzenia układu żylno - limfatycznego
· Obrzęki uogólnione:
- pochodzenia sercowego
- pochodzenia nerkowego
- pochodzenia wątrobowego
- w niedoczynności tarczycy
- obrzęki ciężarnych
· Obrzęki pochodzenia kardiologicznego:
- są w większości objawem niewydolności serca, zwłaszcza prawej komory
- zastój w krążeniu obwodowym powoduje „przesiąkanie” surowicy do tkanek
- są umiejscowione na najniższych częściach ciała – zależnie od pozycji
- towarzyszy im przyrost masy ciała
- są na ogół ciastowate – uciśnięcie palcem powoduje powstanie wolno znikającego dołka
e) Inne objawy
· Duszność – w niewydolności krążenia – nasila się w pozycji leżącej i przy wysiłkach
· Kaszel – w niewydolności krążenia – często z odpluwaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny
· Zmęczenie
· Nudności i wymioty – niekiedy towarzyszą zawałowi ściany dolnej, mogą być wynikiem działania leków (morfina, dopamina)
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Do badania przedmiotowego w chorobach układu krążenia należą:
o Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
o Pomiar tętna (tętnica promieniowa lub przy osłuchiwaniu serca)
o Osłuchiwanie serca – poszukiwanie patologicznych szmerów, dodatkowych tonów:
- nad koniuszkiem (7 przestrzeń międzyżebrowa w linii obojczykowej środkowej lewej) – zastawka dwudzielna
- w punkcie Erba (5 przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka) – zastawka trójdzielna
- 2 przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka – zastawka tętnicy płucnej
- 2 przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka – zastawka aortalna
o Osłuchiwanie pól płucnych w poszukiwaniu patologicznych fenomenów osłuchowych, takich jak rzężenia, trzeszczenia, furczenia, świsty
o Badanie tętna na tętnicach centralnych (szyjne i udowe)
o Poszukiwanie obrzęków obwodowych
o Badanie wielkości wątroby
BADANIA LABORATORYJNE
o Krew do badań laboratoryjnych powinna być pobierana na czczo, co w przypadku ostrych schorzeń sercowych jest na ogół niemożliwe
o Przy pobieraniu krwi warto zawsze zabezpieczyć stały dostęp do żyły – niezależnie od woli lekarza
o W przypadku pacjenta przyjmowanego do szpitala, szczególnie w ciężkim stanie warto zabezpieczyć jeden dostęp do pobierania krwi, drugi zaś do podawania leków
o Możliwe, a nawet wskazane jest pobieranie krwi z wkłucia do żyły centralnej (szyjnej, podobojczykowej), jak również z tętnicy (nie tylko do gazometrii tętniczej, ale też do typowych badań morfologicznych czy biochemicznych)
o Przy pobieraniu krwi z wkłucia centralnego należy pobrać najpierw 3 ml przeznaczone do spalenia, a dopiero potem właściwy materiał do badań (te 3 ml to krew zalegająca we wkłuciu); po pobraniu krwi centralne wkłucie wypełniamy płynem fizjologicznym
o Do wkłucia tętniczego nie wolno podawać leków !!!
o Morfologia krwi:
- podwyższona leukocytoza przy stanach zapalnych, ale także przy zawale mięśnia sercowego
- niedokrwistość – nasila objawy choroby niedokrwiennej serca i niewydolności krążenia, może być efektem krwawienia będącego powikłaniem stosowanych procedur (koronarografia) i leków (aspiryna, heparyna)
-
o Grupa krwi – powinna być obligatoryjnie pobrana u każdego chorego, u którego przewidujemy możliwość wykonywania procedur inwazyjnych (koronarografia, implantacja elektrody do stymulacji lub rozrusznika, angiografia tętnic płucnych)
o Badania gazometryczne – nieprawidłowości występują przede wszystkim w stanach niewydolności krążenia, oddychania, ale też przy zaburzeniach metabolicznych – jest to jedno z badań pozwalających monitorować stan chorych – często pobierane kilkukrotnie w ciągu doby, najlepszym materiałem do tego badania jest krew tętnicza
o Układ krzepnięcia
- APTT – służy do monitorowania leczenia heparyną – standardowo oznacza się go co 6 godzin i w zależności od wyniku dostosowuje przepływ heparyny (służą do tego specjalne tabele) – krew do tego badania należy pobierać z innego wkłucia niż to, przez które wchłania się heparyna
- Wskaźnik protrombinowy (INR) – służy do monitorowania skuteczności leczenia doustnym antykoagulantami (acenokumarol) – krew pobiera się na ogół raz na dwa tygodnie, w pewnych sytuacjach (początek leczenia, wysokie wartości INR) częściej – nawet codziennie
- D-dimery – służą do wykrywania (a raczej wykluczania przy prawidłowych wartościach) procesu zakrzepowo – zatorowego – np. zakrzepowego zapalenia żył, zatorowości płucnej
o Badania biochemiczne
- elektrolity krwi (potas, sód, chlorki) – ważne w przypadku zaburzeń rytmu, leczenia lekami moczopędnymi
- kreatynina – służy do monitorowania wydolności nerek często upośledzonej w schorzeniach układu krążenia
- glikemia – standardowo celem wykluczenia lub monitorowania cukrzycy – często oznacza się tzw. profil glikemii (pobranie 4 x w ciągu doby – o 7, 12, 17 i 21)
- profil lipidowy (cholesterol, trójglicerydy, LDL, HDL) – należy pobierać przed przyjęciem chorego w ostrym stanie kardiologicznym, ponieważ zastosowane leczenie może wpływać na wynik tego badania; u pozostałych chorych badanie powinno być wykonane na czczo
- enzymy martwicy mięśnia sercowego (CPK, CK – MB, troponina) – ich wartość wzrasta w zawale mięśnia sercowego – często konieczne jest kilkukrotne pobranie (na ogół w odtępach 6-, 8- lub 12-godzinnych) celem oznaczenia maksymalnego ich poziomu lub pewnego wykluczenia niedokrwienia mięśnia sercowego w przypadku wartości prawidłowych
-...
donicka89