NEUROCHIR
W 1: URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO
Najczęściej ludzie młodzi
Przyczyny urazu: uraz komunikacyjny; uraz sportowy; wypadki w pracy; upadki w domu
URAZ
Pierwotny wtórny : zmiany naczyń( wybroczyny, zakrzep;
- ucisk, rozerwanie rdzenia; stłuczenie, przecięcie skurcz nacz, zaburz autoregulacyjn itp.);
wewnątrzkomórk zaburz jonowe; zaburz
biochem( nagromadz neurotransmiterów,
wolne rodniki, peroksydacja lipidów,
endogenne opioidy, < stęz ATP itp.); obrzęk;
hypoksja, spadek RR systemowego
tętnice Adamkiewicza są po str lewej, odc piersiow Th10-11
Uraz pierwotny: bardzo rzadko podczas urazu pierwotnego rdzenia uszkodzeno jest całkowicie. Za występ objawów całkowitego uszkodzenie rdzenia kręgow jest odpowiedzialny uraz wtórny
Uraz wtórny sprawia że uszkodzenie pierwotne często odwracalne przechodzi w nieodwracalne
Zmiany patolog a czas:
· 5 min przepełnienie żył substancji szarej rdzenia- zaburzenia mikrokrążenia
· 15 min- I wybroczyny, rozpoczyna się obrzęk
· 2 h – obszar wybroczyn rozszerza się
· 4 h- wybroczyny zajmują cały centralny rdzeń, uszkodzenie śródbłonka naczyń, obrzęk rozszerza się na sąsiednie segmenty
· 24-48 h miejscu uszkodzenia- staje się miejscem martwicy
postępowanie: przeniesienie z miejsca wypadku, unieruchomienie kręgosłupa; ocena stanu chorego i uszkodzenia towarzyszące(GCS); wdrożenie farmakol; transport do ośrodka specjalistycznego
Ocena stanu chorego: GCS- 15 pkt; min 3 pkt; granica 7 pkt: otwieranie oczu; reakcja ruchowa; odpowiedz słowna
SKALA FRANKELA:
A. całkowite uszkodzenie, zniesienie funkcji ruchowej i czuciowej
B. zachowanie czucia poniżej uszkodzenia
C. zachowanie ruchu ale bezużyteczności zachowania czucia
D. zachowanie czynności ruchu użyteczna ale nie pełna
E. chory bez objawów ubytkowych
Lecz : wyciąg bezpośredni za czaszkę; operac: odroczenie- terap p/odleżynowa
Lecz chirur: odbarczanie i stabilizacja
W 2:POSTĘPOWANIE I REHAB CHORYCH PO OPERACJI NERWÓW OBWODOWYCH
Przewężenie Ranviera- odp za szybkie przewodzenie
Klasyfikacja uszkodz n obwod wzg Seddona:
· Neurapraxis( uszkodzenie czynności; upośledzona funkcja)
· Axonotmesis( uszkodzenie molekularne, funkcja powraca)
· Neurotmesis( przerwanie ciągłości anatomicznej nerwu)
Czynniki wpływające na regeneracje n obwodow:
· Komórkowe
· Naczyniowe( odtworzenie mikrokrążenia)
· Metaboliczne- NGF- nerwa czynność wzrasta substancja białkowa stymulująca regenerację aksonów i ich neurotropizm
W chirurgii n obwod: bad biolog komórek regeneracyjnych neuronów:
· Interakcje pomiędzy komórkami Schwanna i aksonami
· Dynamika transportu aksoplazmy
· Neurofizjolog receptor czuciowy, funkcji czuciowej płytki końcowej
Zasady chirur n obwodow: konieczne jest stosowanie techniki mikrokrążenia z wykorzystaniem optycznego powiększenia mikrochirurgii narzędzi i szwów:
· Miejsce połączenia nerwu musi być wolne od naprężenia
· Przy zespoleniu nerwu koniec do końca powinna być ustawiona w pozycji anatomicznej
· Jeżeli nie można uzyskać połączenia wolnego od napięcia, należy stosować transpozycje nerwu lub przeszczepy kablowe.
Przyszły kierunek w chirur n obwod:
· Dane eksperymentalne: PGA( wlew poliglikolowy)-rurka 3 cm() duragen, dekson)
· Wyniki są zbliżone
· Wnioski- ten materiał zaopatruje krótkie ubytki. Pozwoli na częściowe wyeliminowanie konieczności pobierania autogennych przeszczepów i umożliwi uniknięcie związane z tymi powikłaniami
Czynniki wpływające na lecz:
· Czas od urazu do operacji( im wcześniej tym lepiej)
· Długość ubytku
· Doświadczenie chirurga
· Wczesna i odpowiednia rehabilitacja( ćw bierne aby nie było zaniku mm i przykurczów)
Postępowanie pooperacyjne:
· Utrzymanie kończyn w pozycji anatomicznej
· Elewacja kończyn; odpowiednie opatrunki
· Odpowiednie unieruchomienie 10-14 dni; następnie stopniowe zwiększenie ruchomości
· Prewencja powtórnego urazu
· Terapia przeciwodleżynowa
Rehab: przedłużenie terapi cieplnej; zapobieg zaników mm; zapobieganie przykurczom mm
W 3: DYSKOPATIE
Wypadnięcie krążka międzykręgowego inaczej: przepuklina jądra miażdżystego, przepuklina dysku, wypadnięcie jądra galaretowatego
Przyczyny:
1. urazy: dźwiganie, upadek, wypadek komunikacyjny
2. przeciążenie i mikrourazy
3. nieznane
dyskopatia najczęściej w odcinku lędźwiowym( L4/L5 i L5/S1) i szyjnym, najrzadziej w odcinku piersiowym
objawy: ostry ból z promieniowaniem, napięcie mięśni przykręgosłupowych, spłycenie lordozy lędźwiowej, objawy neurologiczne
objaw neurolog: objawy korzeniowe( Lasequea); brak odruchu ścięgnistego; zaburzenia czucia, niedowład, zaburzenia zwieraczy
bad podmiotowe: charakterystyka bólu, promieniowanie; początek i okoliczności powstania; czas trwania, czynniki zmniejszające, czynniki nasilające; dotychczasowe leczenie- efekty; objawy towarzyszące( np. odrętwienie, mrowienie)
bad przedmiotowe: ocena chodu i postawy; ocena siły mięśniowej, badanie odruchu; badanie objawowe i badanie czucia
badanie pomocnicze: RTG w projekcji AP i boczne; tomografia komputerowa( CT, TK); rezonans magnetyczny(RM, NMR, MRI); w przeszłości: radikulografia i mielografia( jeszcze z tego się korzysta)
lecz zachowawcze: - przy braku zgody na operacje
- poinformowanie pacjenta
- przy braku bezwzględnego wskazania do zabiegu
- leki z grupy NLPZ i steroidy, mierelaksanty; leki sedatywne; p/bólowe
- inne: edukacja, psychoterapia, medycyna manualna; sanatoryjne
- ćw rozluźniające mięśnie przykurczone( głw m grzbietu i wzmacnianie m osłabionych głw brzucha); mobilizacje czynne i fizykoterapia
leczenie operacyjne: ból jest względnym wskazaniem do operacji ale jeśli nie towarzyszą objawy ubytkowe
wskazania bezwzględne: objawy ubytkowe: niedowład i porażenie, zabu8rzenia zwieraczy, udokumentowane w badaniu obrazowym i brak poprawy po leczeniu zachowawczym
mikrodysektomia: małoinwazyjne do kręgu 2 cm niewielkie rozcięcie 3cm
laminektomia- usunięcie części lewej lub prawej łuku
wspomaganie lecz operac: farmakolog, rehab i sanatorium
DYSKOPATIA SZYJNA:
Objawy:
- korzeniowe: zaburz czucia; osłabienie i zanik m C5; C6 biceps; naramienny, C7 trójgłowego; osłabienie odruchu; zaburz troficzne skóry( sucha nieelastyczna i blada) przy długotrwałym ucisku
- rdzeniowe: spastyczność kkd, sztywne osłabienie i wygórowany odruch; klonus; dodatni objaw Babińskiego
objaw ze str tętnic kręgow: zawroty głowy, szum w uszach, zaburz równowagi, bóle głowy
bad: podmiotowe i przedmiotowe; ocena sił mięśniowej; bad odruchu; bad kkd; bad laryngologiczne
bad pomocnicze: RTG kręg szyjnego AP i boczne; RTG czynnościowe i rezonans magnet; CT; USG Doppler tt kręgow: bad naczyniowe( angiografia tt kregow)
małoinwazyjne techniki w lecz zespołu bólowych kręgosłupa:
1. lecz zachowawcze: farmakol; rehab z fizykoterapią, <inwaz zaburz blokady; iniekcje epideralne; termokoagulacja
2. operac wycięcie dysku; wycięcie dysku i usztywnienie( spondylodeza); wycięcie dysku i przywrócenie ruchomości operowanego segmentu
wertebroplast- mało inwazyjne, przezskórna metoda wzmacniania cementem kostnych trzonów osłabionych z powodu osteoporozy, nowotworu, naczyniaka
lecz operac wskaz: nieskuteczne długotrwałe lecz zachowawcze; nieprawidłowe bad dodatkowe uwidacznia uciśnięcie struktur nerwowych
lecz operac bezwzględn: lokalizacja typowego dla bólu korzeniowego i obecność 1 z objaw neurolog( zaburz sił m , osłabiony odruch ścięgnisty; zaburz czucia)
RWA KULSZOWA
Postać porażenna Bad neurol postać objawowa
Diagnost w tryb pilnym
Diagnostyka
RTG AP i boczn; spłycenie lordozy lędźw korzeni
obniżenie przestrzeni międzykorzeniow; zmiany zwyrodnieniowe;
kręgozmyk
destrukcja kręgu obraz prawidł, brak objaw ubytkowych
lecz zachowawcze
brak poprawy efekt terapeutycz
diagnostyka obrazu
BAD KT/ RM( traktowane jako bad komplementarne)
Guz kanału kręgowego, kręgozmyk( 2stopnie) „czyste” przemieszczenie jądra miażdżyst
Wąski kanał kręgowy; stare skostniałe przepukliny - protruzja( wypuklina)
Zmiany wielopoziomowe, zmiany pourazowe - ekstruzja( przepuklina)
- sekwestracja( brak fragmentu)
operacja klasyczna operacja i procedury mało inwazyjne
poszerzana ferustracja; hemilaminektomia; laminektomia nukleotomia przezskórna; dyslektomia ewent wykorzyst systemu stabiliz endoskopowa, mikrodyskektomia
rekowalescencja; leczenie usprawniające
nukleotomia przezskórna: nukleotomia koablacyjna; nukleotomia laserowa; nukleotomia endoskopowa; z zastosowaniem enzymów.
Wskaz: dyskogenny ból spowodowany wypukliną jądra miażdżystego; lecz poprawiające lecz zachowawcze
P/wskaz: przepuklina jądra miażdżyst- przerwanie pierścienia włoknistego; złamanie; guz, obniżenie wysokiego krążka do < niż 50%; stenoza kanału kręgow
Mikrodyskektomia- „ złoty standard”; z< uraz operacyjny; szerokie spektrum wskazań; < cięcie skórne
WYKŁAD 4
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO
Zwężenie kanału kręgowego- dysproporcja pomiędzy objętością kanału kręgowego a jego zawartością prowadząca do ucisku korzeni ogona końskiego.
Zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym- zwężenie kanału kręgowego w jego części centralnej; zachyłkach bocznych lub w otworach międzykręgowych, powoduje uszkodzenie co najmniej jednego korzenia ogona końskiego i manifestuje się:
· bólem
· jedno lub obustronnym deficytem neurologicznym
· chromaniem neurogennym
Patogeneza:
· czynniki rozwojowe i wrodzone odmienności kształtu kanału kręgowego, asymetria stawu międzykręgowego
· czynniki nabyte- zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do ucisku struktury nerwowej
czynniki patologiczne prowadzące do nabytego zwężenia kanału kręgowego:
· zwyrodnienia krążka międzykręgowego
· obniżony krążek międzykręgowy
· tworzenie osteofitów krawędzi trzonów
· zmiana geometrii stawów międzywyrostkowych
· zmiany zwyrodnieniowo wytwórcze stawów międzywyrostkowych
· podwichnięcie stawów międzywyrostkowych
· zaburzenia kształtu kręgosłupa
· kręgozmyk zwyrodnieniowy
Zmiany anatomiczne prowadzące do zwężenia kanału:
· pogrubienie blaszek łuków
· zmiany rozrostowe stawów międzywyrostkowych
· przerost więzadeł żółtych
· zwężenie zachyłków bocznych
· zwężenie otworów międzykręgowych
Metody diagnostyczne:
· zdjęcie przeglądowe RTG
· tomografia komputerowa (CT)
· rezonans magnetyczny(MRI)
· mielografia
· elektromiografia
Objawy kliniczn:
· chromanie neurogenne( uczucie bólu i osłabienia stóp i łydek podczas chodu i w pozycji stojącej)
· ból lędźwiowy odcinka kręgosłupa
· ból korzeniowy
· obiektywnie stwierdzamy niedowład kkd; osłabienie lub zniesienie odruchów kolanowych i skokowych
· rzadko zaburzenia zwieraczy
Lecz operacyjne:
· poszerzenie kanału kręgowego: laminektomia; poszerzenie zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych; discektomia
· ...
dziubusek30