COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA
Conseil de l’Europe - Council of Europe - Rada Europy
Strasbourg, France
Strasburg, Francja
REQUÊTE
APPLICATION
SKARGA
présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne de Droits de L’Homme,
ainsi que des atricles 45 et 47 du Reglement de la Cour
under Article 34 of the European Convention on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court
na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka
oraz Artykuł 45 i 47 Regulaminu Trybunału
IMPORTANT: La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.
Formularz niniejszy jest oficjalnym dokumentem prawnym i może mieć wpływ na Państwa prawa i obowiązki.
I - LES PARTIES
THE PARTIES
STRONY
A. LE REQUÊRANT/LA REQUÊRANTE
THE APPLICANT
SKARŻĄCY/SKARŻĄCA
(Renseignements à founir concernant le requêrant/la requêrante et son/sa
représentant(e) eventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the represantive, if any)
Należy przedstawić informacje dotyczące skarżącego/skarżącej i ewentualnie jego/jej reprezentanta/reprezentantki)
1. Nom de famille ..........................................................................................................
Surname
Nazwisko
2. Prénom (s)......................................................................................................................
First name (s)
Imię (imiona)
Sexe: masculin/feminin
Sex: male/female
Płeć: mężczyzna/kobieta
3. Nationalité ....................................................................................................................
Nationality
Narodowość
4. Profession ......................................................................................................................
Occupation
Zawód
5. Date et lieu de naissance ...............................................................................................
Date and place of birth
Data i miejsce urodzenia
6. Domicile .........................................................................................................................
Permanent address
Stały adres zamieszkania
7. Tel. N°.............................................................................................................................
8. Adresse actuelle (si différente de 6.) .............................................................................
Present address (it different from 6.)
Aktualny adres (jeżeli inny niż podany w pkt 6.)
.........................................................................................................................................
9. Nom et prénom du/de la représentant(e)*.......................................................................
Name of representative*
Imię i nazwisko reprezentanta/ reprezentantki*
10. Profession du/de la représentant/e).............................................................................
Occupation of representative
Zawód reprezentanta/reprezentantki
11. Adress du/de la représentant/e) ....................................................................................
Address of representative
Adres reprezentanta/ reprezentantki
.......................................................................................................................................
12. Tel. N° ..........................................................................................................................
Fax N° ..........................................................................................................................
B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
THE HIGH CONTRACTING PARTY
WYSOKA UKŁADAJĄCA SIĘ STRONA
(Indiquer ci-après le nom de l’Etat/des Etats contre le(s)quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
(Należy podać nazwę państwa/państw, przeciwko któremu/którym skierowana
jest skarga)
13. ......................................................................................................................................
_______________________________
* Si le/la requêrant/e) est représenté (e), joindre une procuration signée par le/la requêrant(e) en faveur du/de la représentant(e).
A form of authority signed by the apllicant should be submitted if a represtantive is appointed.
Jeżeli skarżący/skarżąca ustanowił/a adwokata lub inną osobę do reprezentowania go/jej, należy załączyć podpisany formularz pełnomocnictwa.
II - EXPOSÉ DES FAITS
STATEMENT OF THE FACTS
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU FAKTYCZNEGO
14.
Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary
Można kontynuować na osobnej kartce,
jeśli jest to konieczne
III - EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET/OU DES PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), QUE DES ARGUMENTS À L’APPUI
STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND/OR PROTOCOLS AND OF ARGUMENTS
OŚWIADCZENIE O DOMNIEMANYCH NARUSZENIACH KONWENCJI I/LUB PROTOKOŁÓW WRAZ Z UZASADNIENIEM
15.
IV - EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L’ARTICLE 35 § 1 DE LA
CONVENTION
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ART. 35 § 1 KONWENCJI
(Donner pour chaque grief, et au besoin sur une feuille séparée, les renseignements demandés sous les points 16 à 18-ci-après)
(If necessary, give the details mentioned below under points 16 to 18 on a separate sheet for each separate complaint)
(Jeśli jest to konieczne, informacje wymienione w punktach 16-18 można przedstawić na odrębnej kartce dla każdego zarzutu z osobna).
16. Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe - judiciaire ou autre - l’ayant rendue)
Final decision (date, court or authority and nature of decision)
Ostateczne orzeczenia (data; nazwa sądu lub organu, który wydał orzeczenie; rodzaj orzeczenia)
17. Autres décisions (énumérées dans l’ordre chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date, sa nature et l’organe - judiciaire ou autre - l’ayant rendue)
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
Inne orzeczenia (proszę je wymienić w porządku chronologicznym podając dla każdego z nich datę, nazwę sądu lub organu, który je wydał, oraz rodzaj orzeczenia)
...
ZdzisH