KOLAGENOZY (Choroby tkanki łącznej)
Nazwa wprowadzona przez anatomopatologów w 1941 (zauważyli zwyrodnienie włóknikowate tkanki łącznej, związane z odkładaniem w tkance łącznej fibrynoidu zbudowanego z immunoglobulin, fibryny, mukopolisacharydów). Okazało się, że te zmiany mają jeszcze inne wspólne cechy genetyczne, immunologiczne i biochemiczne.
Liszaj rumieniowaty (Lupus erythematosus) – (Rozbieżność nazw!)
v W okresie między I a II wojną światową chciano powiązać tę jednostkę chorobową z gruźlicą skóry (do Lupus vulgaris). Używano tej nazwy w czasie II wojny światowej.Dopiero po II wojnie światowej wyjaśniło się, że choroba nie ma nic wspólnego z gruźlicą.
v Lupus erythematosus dzieli się na kilka podjednostek:
I. Lupus erythematosus systemicus (SLE /Systemic Lupus Erythematodes/):
Etiologia i patogeneza:
1. Czynniki genetyczne:
- Duża rola czynnika genetycznego (występowanie choroby wśród rodzin pacjentów, albo podobne przypadki, albo przynajmniej nosicielstwo odczynów immunologicznych bez objawów klinicznych);
- Opisano zbieżność między grupami zgodności tkankowej, a występowaniem choroby – tu raczej dziedziczmy skłonność do produkcji pewnych przeciwciał.
2. Infekcja wirusowa:
Hipoteza mimikry antygenowej – zasada krzyżowych odczynów immunologicznych między antygenem wirusa a antygenami tkanek własnych.
3. Ekspozycja na słońce (promienie UV):
- Pogarsza obraz kliniczny;
- Pod wpływem UV powstają dimery tyminy, które działają już antygenowo, wywołując reakcję ze strony limfocytów.
4. Słabość w zakresie limfocytów Ts – jest ich mniej, mniej jest limfocytów NK, a limfocyty B nie słuchają się rozkazów limfocytów Ts – rozpędzone w swojej produkcji produkują przeciwciała.
5. Makrofagi maja małą ilość receptora Fcγ.
6. Erytrocyty mają zmniejszoną ilość receptorów dla dopełniacza – uprzątanie antygenów z krwioobiegu jest gorsze.
7. Spadek aktywności DNAzy (bo aktywności inaktywatora DNAzy).
8. Polekowy SLE
Po hydralazynie, hydantoinie, prokainamidzie, hydrazydach kw. nikotynowego
Zazwyczaj po odstawieniu leków zmiany cofają się, cechy immunologiczne: Pc przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA) i ujemny LBT, wskazują na łagodniejszą postać choroby (pseudo-SLE)
Czasami zmiany nie cofają się po odstawieniu leków. Pacjenci ci mają Pc przeciw natywnemu DNA(dsDNA) i dodatni LBT. Próby wygaszania odczynu sterydami nie udają się- lek w tym przypadku jest czynnikiem zapłonowym
Jest to choroba krążących kompleksów immunologicznych, które osadzają się w naczyniach skóry, nerek powodując głębsze zmiany.
Przeciwciała w SLE:
ü W chorobach pęcherzowych są pojedyncze przeciwciała i te same przeciwciała związane, tutaj jest mnóstwo przeciwciał krążących.
1. ANA – Pc przeciwjądrowe, kilka wariantów:
- dsDNA = Pc / dwuniciowemu DNA, natywnemu DNA
Te przeciwciała są patogenne, zwłaszcza dla nerek; w badaniach immunofluorescencyjnych demonstrują się jako fluorescencja brzeżna jąder.
- ssDNA = Pc / zdenaturowanemu, jednoniciowemu DNA
To niepatogenne przeciwciała, nie dają się wykryć metodą immunofluorescencji, tylko są wykrywane metodą immunodyfuzji
- LE Factor = czynnik LE = Pc / DNA + Histon = Pc / kompleks DNA – Histon;
- ENA = Pc / rozpuszczalnym antygenom jądra; Są w dwóch rodzajach:
§ Sm – antygen jest białkowo węglowodanowy, nie trawi się przez rybonukleazę, występuje w ciężkich postaciach liszaja rumieniowatego z zajęciem CSN.
§ RNP – antygen jest rybonukleoproteiną, którą można trawić rybonukleazą, występuje w lżejszych postaciach liszaja rumieniowatego i w mieszanej chorobie tkanki łącznej.
2. Pc / rozpuszczalnym antygenom cytoplazmatycznym:
Występują w dwóch wariantach:
- Ro – są analogiem do Sm, ale pochodzą nie z jądra tylko z cytoplazmy;
- La – antygen jest trawiony przez rybonukleazę, jest rybonukleoproteiną.
Ø Sm, RNP (w jądrze) Ro, La(w cytoplazmie) – dają plamistą fluorescencję.
3. Pc / całym komórkom:
Wszystkie są patogenne. Są tu:
- Pc / erytrocytom → anemia;
- Pc / leukocytom → leukopenia;
- Pc / limfocytom → limfocytopenia;
- Pc / trombocytom → trombocytopenia.
4. Pc / całym narządom lub tkankom, np.:
- Pc / komórkom śledziony;
- Pc / komórkom okładzinowym żołądka;
- Pc / tyreoglobulinie;
- Pc / tromboplastynie.
Czy są patogenne, czy nie – nie wiemy do końca.
ü Oprócz powyższych występują przeciwciała związane. Znajdują się w wycinku skórnym, na błonie podstawnej i tuż pod nią – czyli w strefie błony podstawnej – w postaci pasma (homogenne lub ziarniste). Odczyn wykrywający te przeciwciała nazywamy Lupus Band Test (LBT).
· W SLE LBT wypada dodatnio w wykwitach chorobowych i w skórze zdrowej, na którą działa słońce (80-90% dodatnich LBT), w skórze zakrytej ubraniem 60% LBT dodatni, 40% ujemny.
· Ale jeśli LBT jest dodatni w skórze zakrytej to statystycznie kojarzy się z zajęciem nerek.
Objawy:
Ta jednostka ma objawy z różnych dziedzin medycyny, więc jest dość trudna do rozpoznania. ARA- Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne przeprowadziło bardzo solidne badania dotyczące SLE, zestawiono listę objawów bardzo typowych dla tej choroby, obecnie zawiera ona 11 punktów (kiedyś było ich 13). Aby zdiagnozować, rozpoznać SLE należy wykazać obecność przynajmniej 4 z 11.
Kryteria ARA:
1. Rumień na twarzy w kształcie motyla (policzki – skrzydła, nos – tułów motyla; to vespertilio); mogą też być zmiany naczyniowo- rumieniowe na opuszkach palców i po spodniej stronie dłoni.
2. Zmiany skórne jak w DLE- krążkowym liszaju rumieniowatym.
3. Zajęcie śluzówek, najczęściej jamy ustnej – zmiany rumieniowe, rumieniowo – nadżerkowe, czasem ze zmleczeniem powierzchni.
4. Nadwrażliwość na światło słoneczne.
5. Zapalenie błon surowiczych – często z wysiękiem:
- Pleuritis,
- Pericarditis,
- Endocarditis – zespół Liebmana – Sachsa – brodawkujące zapalenie wsierdzia w SLE.
6. Zajęcie układu nerwowego:
- Albo zaburzenia psychiczne,
- Albo stany drgawkowe podobne do padaczki.
7. Bóle stawowe: arthralgia bez radiologicznych zmian w stawach, czasem są to bardzo silne bóle.
8. Białkomocz > 0,5 g / d lub wałeczki szkliste, lub ziarniste w moczu.
9. Anemia hemolityczna z retikulocytozą, leukopenia > 4000, limfopenia > 100 limfocytów / mm3, trombocytopenia > 100.000 / mm3.
10. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA w mianie > 80 j. (wg niektórych autorów > 160 j.).
11. Obecność:
- Komórek LE lub
- ds DNA lub
- Sm lub
- Biologicznie fałszywe odczyny kiłowe.
Punkty od 1 - 4 dotyczą skóry i śluzówek, od 5 - 8 narządów wewnętrznych, 9 – 11 badań dodatkowych.
Pięć względnych punktów poza klasyfikacją:
1. Wypadanie włosów, przerzedzanie włosów.
2. Objaw Raynaud – napadowe skurcze naczyń pod wpływem zimna, emocji (palce białe, bolą, pod ciepłą wodą fioletowo – sine).
3. Obniżenie stężenia układu dopełniacza w surowicy.
4. LBT dodatni.
5. Zmiany w klasycznym badaniu histo – patologicznym lub immunohistochemicznym punktatu z nerki.
Zmiany narządowe w SLE:
a) Nerki:
Kompleksy krążące Ag-Pc osadzają się w kłębuszkach nerkowych, powodując zmiany ścian kapilarów, przypominają kłębki drutów (wire loops).
b) Śledziona:
Perisplenitis, też zmiany w ścianie naczyń – odkładają się kompleksy immunologiczne, na przekroju poprzecznym zmiany wyglądają jak przekrojona poprzecznie cebula (małe światło naczynia w środku zmiany).
Jak wygląda pacjent z SLE?
Narzeka niewspółmiernie do swojego wyglądu. U 25% pacjentów nie ma zmian skórnych!!! U 75% są zmiany skórne, mogą tu być oprócz wyżej wymienionych wszelkie osutki: pęcherzykowe, grudkowe, martwicze, krwotoczne itd. Mogą być powiększone, tkliwe węzły chłonne. Może być powiększona śledziona.
Nieleczone SLE jest śmiertelny.
II. SCLE (skórny podostry liszaj rumieniowaty):
- Występują Pc Ro i/lub La;
- Główne objawy: silne bóle stawowe i silna nadwrażliwość na światło;
- Mogą też być zmiany hematologiczne: anemia...
anecia0109