Zespół powypadkowy w składzie:
1) ..............................................................................................................................................................................,
(imię, nazwisko i funkcja)
2) ...............................................................................................................................................................................
w obecności.................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i stanowisko)
przeprowadził w dniu........................................ r. o godzinie... oględziny miejsca wypadku, któremu uległa/uległ
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanej/poszkodowanego)
w dniu........................................ r. o godzinie...
Stwierdzono co następuje:
Sytuacja po wypadku (podać dokładne miejsce z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, oświetlenie w terenie i miejscu wypadku itp.):
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Organizacja pracy (czy odpowiadała ona obowiązującym wymogom, podać dokładnie jak zorganizowano pracę, czy była właściwa zgodnie z obowiązującymi zasadami bhp, regulaminami, instrukcjami itp.):
Warunki pracy (czy odpowiadały obowiązującym wymogom):
Osoby odpowiadające za nadzór (podać czy zostały spełnione przez nadzór warunki określone w art. 234 i 235 Kodeksu pracy, organizacja stanowisk pracy zgodnie z zasadami bhp, środki ochrony indywidualnej z dopilnowaniem stosowania w pracy, organizacja pracy w sposób zabezpieczający przed wypadkami przy pracy oraz gdzie był nadzór w momencie wypadku itp.):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Poszkodowany był ubrany (podać dokładnie opis odzieży, obuwia i ochron osobistych, z ewentualnym ich uszkodzeniem w związku z wypadkiem):
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
1. ................................................................
2. ................................................................
1
Szkolenia bhp w firmie©
zakbhpdg