Ia-02.doc

Karta szkolenia wstępnego

w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

1.       Imię i nazwisko osoby

       odbywającej szkolenie........................................................................................................................................

2.       Nazwa komórki organizacyjnej..........................................................................................................................

3.       Instruktaż  ogólny

Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu................................ r.

..........................................................................                                                                                                                                                       

           (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

..............................................................                                  

          (podpis osoby, której udzielono instruktażu*)                                 

4.       Instruktaż stanowiskowy

1)    Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy..................................................................................

przeprowadził w dniach..................................... r. ............................................................................                                                                                                                                                       

                                                                                                                    (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)...................................... został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku....................................................

..............................................................                           ...................................................................           

  (podpis osoby, której udzielono instruktażu*)                                       (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

2)    ** Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy...............................................................................

przeprowadził w dniach..................................... r. ............................................................................                                                                                                                                                       

                                                                                                                    (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)...................................... został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku....................................................

..............................................................                           ...................................................................           

          (podpis osoby, której udzielono instruktażu*)                                      (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

   * –     podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa  higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac

** –     wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy  (Dz.U. nr 180, poz. 1860 ze zm.)