DIAGNOSTYKA - WYKLADY5.doc

(260 KB) Pobierz
Diagnostyka Laboratoryjna V WL

WYKŁAD 1 – UKŁAD KRĄŻENIA

 

Choroby układu krążenia to najczęstsza przyczyna umieralności w Polsce.

Mężczyźni chorują częściej.

 

Miażdżyca tętnic i jej następstwa stanowią dziś łącznie z chorobami nowotworowymi najistotniejszy problem współczesnej medycyny.

Przyczyny:

-starzenie społeczeństwa

-więcej zachorowań na DM2 i stanów nietolerancji glukozy, podwyższonej glikemii na czczo, zespół metaboliczny

-coraz więcej ludzi z nadwagą i otyłością (dieta, tryb zycia)

-palenie papierosów (ale tendencja spadkowa)

 

Zmiany miażdżycowe inicjowane są przez uszkodzenie śródbłonka (odpowiedź obronna) wskutek działania:

-lipoprotein (zmodyfikowanych)

-sił hemodynamicznych

-stresu oksydacyjnego

-homocysteiny

-patogenów zakaźnych

 

Koncepcja rozwoju zmian miażdżycowych – mała teoria continuum

Czynniki ryzyka -> uszkodzenie śródbłonka i dysfunkcja naczyniowa -> zwiększenie przepuszczalności naczyń -> tworzenie blaszki naczyniowej -> blaszka niestabilna – nadżerka -> wtórna aktywacja odpowiedzi zapalnej w blaszce -> pęknięcie blaszki – zakrzep na blaszce -> ostry zespół wieńcowy lub nagły zgon sercowy

 

Czynniki ryzyka miażdżycy = chorób ukł. krążenia:

1. Klasyczne:

-DM

-HA

-palenie

-dyslipidemie (wzrost CHc, HDL, TG; spadek HDL)

-dieta wysokotłuszczowa

-otyłość

-przerost lewej komory

-mało wysiłku fizycznego

-wiek

-płeć męska

 

2. Nowe:

-przewlekły proces zapalny

-zakażenia miejscowe i ogólne (zęby, dziąsła, oskrzela, płuca)

-fibrynogen >350 mg/dl

-homocysteina >12umol/l

-Lp(a) >30mg/dl

-ApoB > 140 mg/dl

-ApoA1 <120 mg/dl

-angiotensyna

-stres ixydacyjny (wzrost oxLDL)

-          + ..... 250 innych czynników

 

3. Czynniki genetyczne – pierwotna dysfunkcja śródbłonka

 

Przykłady chorób spowodowanych miażdżycą:

-choroba niedokrwienna serca i ostre zespoły wieńcowe

-zwężenie tętnicy szyjnej

-tętniak aorty brzusznej

-miażdżyca naczyń obwodowych

-udar niedokrwienny mózgu

 

Szczególne kategorie ryzyka rozwoju ChNS:

-DM2 z mikroalbuminurią

-nałogowe palenie

-Cholesterol >190mg/dl po zmianie stylu życia

-RR >140/90 po zmianie stylu życia

-zespół metaboliczny i BMI>30

-zwiększone CRP

 

Mikroalbuminuria to wydalanie z moczem 30-300mg albuminy/dobę. U chorych z DM stanowi swoisty marker ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (lub uszkodzenia narządowego w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym). Może też występować u ludzi z HA bez DM.

 

DM jako główny czynniki rozwoju miażdżycy - podsumowanie:

-gdy DM2 to często współistnieją inne czynniki: HA, dyslipidemie, otyłość, zespół metaboliczny

-insulinooporność i hiperinsulinemia potęgują działanie aterogenne innych czynników

-hiperglikemia, insulinooporność, dyslipidemia, HA, palenie, otyłość wpływają niekorzystnie na funkcję śródbłonka

-hiperglikemia działa toksycznie na śródbłonek – procesy glikacji i stresu oxydacyjnego – aktywne formy tlenu

-gdy DM to hiperhomocysteinemia staje się silniejszym czynnikiem

-gdy DM to zwiększa się aktywność układu współczulnego i RAA – nasilenie aterogenezy

 

Statystyka:

-33% Polaków pali papierosy. 33% to kobiety. Rak płuca to najczęstszy nowotwór u mężczyzn. Palacze żyją średnio krócej o 17 lat.

-Hipercholesterolemia (CH>200) u 53% Polaków.

-HA >130/90 (u 30%) Polaków.

-Nadwaga 33%, otyłość 19%.

 

Zespół metaboliczny – kryteria rozpoznawania (3 lub więcej):

-HDL<40 (K 50) mg/dl

-TG>150

-obwód talii >102 (K 88)  lub  BMI>29 (K 27,5)

-RR >130/80

-glikemia na czczo 110-125 mg/dl

 

Zespół metaboliczny to:

-otyłość

-brak aktywności fizycznej

-zła dieta

-miażdżycogenne zaburzenia gospodarki lipidowej

-stany sprzyjające zapaleniom

-podwyższone RR

-oporność na insulinę

-stan nadkrzepliwości

 

Proces zapalny – jeden z głównych czynników miażdżycy – CRP to marker stanu zapalnego (inne SAA, Il-6).

Synteza białek ostrej fazy

uszkodzenie tkanki – makrofagi produkują Il-1, Il-6, TNFalfa, IFN – wątroba (synteza i glikozylacja) – wzrost stężenia BOF pozytywnych – spadek BOF negatywnych – zmiany w profilu glikozylacji BOF

 

CRP

-podwyższone CRP związane z lokalnym procesem zapalnym w blaszce (destabilizacja blaszki)

-obniżone – stabilizacja blaszki

-gdy CRP > 3mg/l to zwiększone ryzyko zawału serca, udaru mózgu, napadów niestabilnej anginy, śmierci sercowej, restenozy po PTCA

-CRP > 10mg/l – zwiększone ryzyko śmierci sercowej

 

CRP – kiedy i u kogo?

-chorzy na dławicę stabilną – dowolny czas

-chorzy na dławicę niestabilną – przy przyjęciu do szpitala

-chorzy z zawałem – po 3 tyg. od zawału

-bezpośrednio przed PTCA

 

Kaskada rozwoju blaszki miażdżycowej jako wynik przewlekłego zapalenia w odpowiedzi na uszkodzenie śródbłonka.

 

stres psychosocjalny







 

CNS

tkanka tłuszczowa ( otyłość)

 

monocyty / makrofagi w stanie zapalnym

(płuca palaczy, blaszka miażdżycowa, patologiczny sen, wirusy, bakterie)

 

 

¯ LPL

­ insulinooporność

­ węglowodany

DM2

interlukina 6

TNFa

Il-1



 

 







 

 

śródbłonek

( zwężenie naczyń)

płytki

wątroba

 







 

 

Reakcja Ostrej Fazy

 

­ lepkość krwi

­ elastaza neutrofili

¯ HDL

­ CRP

­ fibrynogen

­ SAA

­ AAT

cząsteczki adhezyjne

­ agregacja

 





 

 



 

Choroba
sercowo-naczyniowa

 

 

 

 

 

Procesy zapalne to przyczyna wielu chorób:

-udar mózgu

-choroba Alzheimera

-choroba Parkinsona

-HA

-rak płuca/sutka/skóry/prostaty/jelita grubego/szyjki macicy

-DM2

-zakrzepica

 

Akcja w Sopocie - NIE CZEKAJ NA ZAWAŁ – POZNAJ SWOJE SERCE

-osoby kończące 40 i 50 rż

-lab: lipidogram, glukoza, (CRP)

-pielęgniarka: RR, BMI, edukacja

-lekarz gdy: wzrost RR, Glukozy, Cholesterolu – leczenie i edukacja

 

Przyczyny pękania blaszki miażdżycowej:

-niestabilna blaszka miażdżycowa

-cienka pokrywa włóknista

-duży, bogaty w lipidy rdzeń

-duża zawartość komórek zapalnych!!!

 

Blaszka stabilna -> dławica stabilna

Destabilizacja blaszki -> dławica niestabilna -> ostre zespoły wieńcowe (zawał i nagła śmierć sercowa)

 

Niestabilna dławica piersiowa ® ostry proces niedotlenienia mięśnia sercowego o ciężkości i czasie trwania niewystarczających do spowodowania martwicy kardiomiocytów.

Zawał serca ® martwica komórek mięśnia sercowego spowodowane ich długotrwałym niedotlenieniem.

 

                                                                            Ostre Zespoły W

bez załamka Q

( NQMI )

z załamkiem Q

( QMI )

dławica niestabilna

( NSTEMI )

ieńcowe

bez uniesienia odcinka ST

z uniesieniem odcinka ST

 









 



 



 

 







 

zawał

 

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA



 

Biochemiczne efekty martwicy komórek mięśnia sercowego

-Martwica komórek mięśnia sercowego rozpoczyna się po 20 min po ostrym zamknięciu t. wieńcowej. --Szybkość narastania martwicy jest różna i zależna od takich czynników, jak rozwój krążenia obocznego i wielkości zapotrzebowania organizmu na tlen.

-Efekty narastania martwicy to uwalnianie zawartości komórek:

-najpierw jonów wewnątrzkomórkowych: K+, Zn+, Mg2+, fosforanów nieorganicznych

-potem wewnątrzkomórkowe metabolity: mleczany, adenozyna

-na końcu wewnątrzkomórkowe makrocząsteczki: mioglobina, troponina, enzymy ® jako wynik zaawansowanego procesu dezintegracji funkcjonalnej i strukturalnej błony komórkowej

 

Podstawowe znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej zawału ma dynamika wzrostu stężeń w surowicy białek pochodzących z uszkodzonych komórek mięśnia.

 

Zawał – kryteria rozpoznawania wg WHO z 1981r. (2 z 3):

-ostry i nasilony ból w klatce piersiowej trwający > 20 min.

-rozwój  typowych zmian w EKG w co najmniej 2 odprowadzeniach standardowych 12-kanałowego EKG

-­ a potem ¯ stężenia enzymów wskaźnikowych w surowicy

 

Tradycyjne markery uszkodzenia mięśnia sercowego:

-AST

-LDH

-dh. b-hydroksymaślanowa

-CK ® ma zastosow kliniczne

 

Kinetyka uwalniania do osocza krwi enzymów tkankowych w przebiegu ostrego zawału serca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          

         CK i AST ® max akt. koniec 1 doby po zawale

         LDH ® późny marker Þ 2-3 doba

Cechy negatywne tradycyjnych markerów:

-żaden nie jest specyficzny dla m.sercowego;

-wzrost aktywności po kilkunastu godzinach;

-kinetyka uwalniania enzymów zależy od perfuzji rejony zawałowego

 

Żaden z tych markerów nie jest już zalecany nawet jako test przesiewowy!!!

 

Nowa definicja zawału serca (ESC i ACC):

rozpoznanie świeżego zawału, zawału w fazie ewolucji lub niedawno przebytego:

-Obecność jednego z 2 poniższych kryteriów uzasadnia:

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybszy ­ i ¯ ( CK-MB ) stężeń biochemicznych markerów

oraz

co najmniej jedno z poniższych:

-objawy podmiotowe niedokrwienia

-rozwój patologicznych załamków zmiany w EKG

-zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinka ST)

-interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplstyka wieńcowa)

              2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału

 

Kryterium biochemiczne stało się po raz pierwszy najważniejsze w rozpoznaniu!!!

 

Nowa definicja zawału – interpretacja

-Zawał mięśnia sercowego to ostry zespół wieńcowy, w którym udokumentowano uszkodzenie mięśnia za pomocą podwyższonych troponin.

-Nie można rozpoznać zawału bez troponin (nawet jeśli są objawy kliniczne i ekg)

 

Nowa definicja – wzrost liczby rozpoznań zawału o 20-80%.

 

Przyczyny minimalnego (subklinicznego) uszkodzenia m.sercowego
(wtedy podwyższenie troponin jest nieduże i nie narasta):

-ciężka niewydolność nerek

-zastoinowa niewydolność krążenia

-zator płucny

-bezpośredni uraz m.sercowego

-po kardiowersji

-kardiotopowa infekcja wirusowa


WYKŁAD 2 – ZAWAŁ SERCA, MARKERY

 

Cechy współczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego:

Nowoczesna praktyka kliniczna ma za zadanie zapobieganie rozwojowi martwicy mięśnia sercowego (Jednak wystąpienie pełnej konstelacji zmian klinicznych jest dowodem na niepowodzenie diagnostyczne i terapeutyczne. Badanie klasycznych markerów zawału – enzymów jest „testem niemocy” potwierdzającym już dokonany zawał.

 

Cechy idealnego markera:

-wysoka czułość ( ­­ stężenie we krwi po zawale, szybkie uwolnienie markera proporcjonalnie do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się we krwi)

-wysoka swoistość w stosunku do m.sercowego = brak wyników fałszywie dodatnich

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin