wykład 1.doc

WYKŁAD 1

05.01.2007.

FIZJOLOGIA OSI PODWZGÓRZE – PRZYSADKA MÓZGOWA – JAJNIK

Cykl miesiączkowy

·         Podstawową cechą czynności dojrzałego układu podwzgórze – przysadka – jajnik jest kontrola cyklu miesiączki.

·         Dla regularności cyklu niezbędna jest pełna kontrola koordynacji pomiędzy poszczególnymi piętrami układu (synchronizacja wydzielania hormonów i zmian morfologicznych).

Pulsacyjne wydzielanie GnRH

·         Całość zmian w cyklu nadzoruje podwzgórze, które wydziela…

·         ?

Czynniki kontrolujące wydzielanie gonadotropin

·         oprócz GnRH kontrolują też proteiny jajnikowe

Sprzężenie między jajnikami a jednostką podwzgórzowo – przysadkową

·         hormonalnych: gonadotropin i steroidów jajnikowych

·         Gn pobudzają wydzielanie sterydów, a sterydy modulują wydzielanie GnRH (ujemne sprzężenie zwrotne)

·         Komunikacja pomiędzy nimi odbywa się za pomocą sygnałów

Dodatnie sprzężenie zwrotne

·         Estradiol, prawdopodobnie wspomagany przez progesteron stymuluje wydzielanie Gn

·         Synchronizuje występujący w środku cyklu wyrzut GnRH i LH z dojrzewaniem dominującego pęcherzyka Graafa

Steroidy jajnikowe i generator pulsów

·         Sterydy jajnikowe modulują częstość i amplitudę pulsów GnRH

·         Dramatyczne zwolnienie pulsacji występuje w fazie lutealnej, w wyniku wzrostu aktywności endogennych opioidów

Zmiany w jajniku w przebiegu cyklu

·         W fazie folikularnej następuje rekrutacja pęcherzyków, selekcja i wzrastanie pęcherzyka dominującego

·         W środku cyklu wyrzut Gn indukuje kaskadę zmian prowadzącą do jajeczkowania

·         Po owulacji powstaje ciałko żółte, które utrzymuje się od 12 do 15 dni, a gdy nie wystąpi zapłodnienie ulega luteolizie

Rola FSH (gonadotropiny)

·         Główny hormon pobudzający wzrost pęcherzyków, mejozy komórek ziarnistych

·         Pobudza konwersję androgenów do estrogenów (teoria dwóch komórek)

·         W pęcherzykach jajnikowych indukuje syntezę receptorów dla LH

Rola LH

·         Promuje owulację i luteinizację dojrzałych pęcherzyków Graafa oraz steroidogenezę komórek otoczki

·         Komórki te produkują androgeny przemieniane w Estradiol

·         Tym samym LH działa synergistycznie z FSH

Prolaktyna

·         Produkowana przez komórki mammotropowe przedniego płata przysadki

·         Jej produkcja jest pobudzana przez estrogeny, hamowana przez dopaminę

·         Nadmiar powoduje zaburzenia cyklu miesiączkowego (często amenorrhoea – brak miesiączki, galactorrhoea – wyciek mleka, mlekotok)

Estrogeny

·         U człowieka biosynteza estrogenów występuje w wielu miejscach

·         W okresie reprodukcyjnym podstawowym miejscem są komórki ziarniste a po menopauzie komórki zrębowe tkanki tłuszczowej

·         W okresie ciąży źródłem jest syncytiofrofoblast łożyska

·         W mózgu znane są liczne miejsca syntezy estrogenu

·         Większość komórek produkujących estrogeny nie ma kompletu enzymów niezbędnych do ich syntezy (teoria dwóch komórek)

·         Biosynteza estrogenów jest specyficzna dla różnych tkanek:

                          - jajnik – estradiol

                          - tkanka tłuszczowa –

Progesteron

·         Kluczowy hormon dla ciąży

·         Przygotowuje narządy płciowe kobiety do zapłodnienia i implantacji zarodka

·         Najwięcej progesteronu syntetyzuje ciałko żółte

Cykl endometrialny

·         Dochodzi do wzrastania, wydzielania, degeneracji i naprawy warstwy czynnościowej błony śluzowej macicy

ANDROGENY u kobiet

·         Produkowane w jajnikach i nadnerczach, część w wyniku przemian w tkankach obwodowych

·         Główny androgen u kobiet jest androstendion powstający w równych częściach w jajnikach i nadnerczach

·         Testosteron powstaje w 50% w wyniku przemian obwodowych z androstendionu

Hyperandrogenizm

·         Głównie jajnikowy, w 95% z policystycznych jajników (PCOS)

·         Pozostałe to: nowotwory jajników i nadnerczy, późno występujący zespół nadnerczowo – płciowy, Zespół Cushinga (aldosteronizm- choroby nerek), hiperprolactinaemia

Objawy PCOS

·         Przewlekły brak jajeczkowania

·         Niepłodność

·         Objawy skórne

·         Zmiany w jajnikach

·         Objawy metaboliczne

CYTOLOGIA SZYJKI MACICY – pobieranie materiału, ocenianie wyników

Badanie cytologiczne jest dobrze pobrane tylko wtedy, gdy pobrane zostały komórki gruczołowe i metaplastyczne.

Etiopia gruczołowa – to choroba błędnie nazywana przez lekarzy i pacjentki nadżerką.

Ma szczególne znaczenie w zapobieganiu nowotworów, gdyż umożliwia wykrycie wczesnych postaci raka szyjki macicy i tzw. stanów przedrakowych, z których może rozwinąć się nowotwór. Raz w roku podczas kontrolnej wizyty u ginekologa powinny ją wykonywać kobiety, które rozpoczęły życie płciowe bez względu na wiek lub wszystkie od 18.-20. roku życia.

Przed badaniem pacjentka przez trzy dni nie może stosować żadnych leków dopochwowych, płukania pochwy ani odbywać stosunków płciowych.

Badanie to wykonuje się w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego. Rozmaz pobiera się z tarczy części pochwowej i z kanału szyjki macicy. W zależności od cech komórek ocenianych w rozmazie zalicza się je do pięciu grup cytologicznych.

Klasyfikacja cytologii wg Papanicolau:

Grupa I -  prawidłowe komórki warstw powierzchniowej i pośredniej nabłonka płaskiego, pojedyncze leukocyty.

W rozmazie występują prawidłowe (nie podejrzane) komórki nabłonka i zależnie od fazy cyklu płciowego niewielka liczba krwinek białych. Gdy otrzymamy taki wynik cytologii, następne badanie przeprowadzamy za rok.

Grupa II – komórki wszystkich warstw nabłonka płaskiego zmiany zapalne, komórki gruczołowe, metaplastyczne, leukocyty, histiocyty, bakterie, grzyby, rzęsistki, śluz, krwinki czerwone.

Obraz komórek nabłonkowych typowy dla stanów zapalnych i zmian wstecznych (tzn. zanikowych - występujących u starszych kobiet). Występuje duża liczba krwinek białych, limfocytów, histiocytów (komórek układu odpornościowego). Taki rozmaz uznaje się również za "nie podejrzany", ale wymaga kontroli po ewentualnym leczeniu przeciwzapalnym lub - w przypadku zmian wstecznych - po leczeniu estrogenami.

Grupa III – stan przednowotworowy; obecność komórek dysplastycznych.

To wynik dodatni (podejrzany). W rozmazie stwierdza się tzw. komórki dysplastyczne (nieprawidłowe). W zależności od nasilenia zmian i liczby tych komórek wyróżnia się dysplazję małego, średniego i dużego stopnia. Taki wynik wymaga kontrolnego ponownego badania w krótkim czasie, ewentualnie po leczeniu. Jeżeli zmiany utrzymują się nadal, należy pobrać wybrane odpowiednio (celowane) wycinki z tarczy części pochwowej. Do tej grupy cytologicznej zalicza się również ciężkie zmiany zapalne. Również niektóre zakażenia wirusowe (np. wirusem brodawczaka - infekcja najczęściej spotykana u młodych, współżyjących kobiet) mogą przyczynić się do powstania obrazu charakterystycznego dla tej grupy.

Grupa IV – obraz jak w grupie III oraz niewielka ilość komórek atypowych.

W rozmazie znajdujemy pojedyncze komórki tzw. atypowe, znacznie różniące się od prawidłowych komórek, sugerujące zmianę złośliwą ograniczoną do nabłonka (tzw. rak in situ).

Grupa V – liczne komórki atypowe.

Stwierdzamy tu liczne komórki atypowe. Taki obraz przemawia za zmianą złośliwą inwazyjną. Należy podkreślić, że na podstawie tego badania nie można ostatecznie rozpoznać nowotworu. Jest to badanie jedynie sugerujące możliwość takiej zmiany. Cytologia grupy IV i V wymaga natychmiastowej dalszej diagnostyki. Ostateczne rozpoznanie można ustalić na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego z szyjki macicy.

Powyższy podział to najczęściej stosowana klasyfikacja. Niekiedy lekarz tylko opisuje wykryte zmiany, nie dzieląc ich na grupy.

System Bethesda

·         A – oświadczenie na temat przydatności rozmazu do oceny (A1 – rozmaz odpowiedni do oceny cytologicznej, A2 – rozmaz nie jest odpowiedni ale nadaje się do oceny, A3 – rozmaz nie nadaje się do oceny)

·         B – rozpoznanie – ogólne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest prawidłowy lub nie (B1 – w granicach normy, B2 -?)

·         C – dokładny opis stwierdzonych zmian (C1 – zakażenia, C2 – zmiany odczynowe, C3 – nieprawidłowe komórki nabłonkowe, C4 – nienabłonkowe nowotwory złośliwe, C5 – ocena hormonalna)

Rak – powstaje tylko i wyłącznie z komórek nabłonkowych, dlatego nie każdy nowotwór jest rakiem.

Klasyfikacja Papanicolau powstała w początkach rozwoju cytologii klinicznej i obecnie jest niestety uważana za niewystarczającą w przekazywaniu istotnych z klinicznego punktu widzenia informacji pomiędzy cytologiem a ginekologiem. Dzieje się tak dlatego, że nie odzwierciedla ona współczesnych poglądów na nowotwory szyjki macicy, a także nie uwzględnia licznych zmian nienowotworowych tego narządu. Dlatego też w miejsce klasyfikacji Papanicolau Narodowy Instytut Onkologii USA w Bethesda zaproponował klasyfikacje, którą określa jako system Bethesda.     

SIL

·         Low grade SIL

                 - zmiany towarzyszące zakażeniu HPV

                 - dysplazja małego stopnia CIN1

·         High grade SIL

           - umiarkowana dysplazja – CIN2

           - ciężka dysplazja CIN3

           - Ca O – CIN3

C III – obecne nieprawidłowe komórki nabłonkowe, komórki gruczołowe.

KOLPOSKOPIA

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Kolposkopia polega na oglądaniu powierzchni szyjki macicy, dolnej części jej kanału oraz pochwy i sromu przy pomocy urządzenia optycznego - kolposkopu. Jest to mikroskop, przy użyciu którego można uzyskać "trójwymiarowy obraz", w powiększeniu od 4 do 50 razy (a przy użyciu kolpomikroskopu - do 400 razy). W badaniu ocenia się strukturę przestrzenną nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych. Na tej podstawie opracowano kolposkopową klasyfikację zmian szyjki macicy:

·         prawidłowe obrazy kolposkopowe (grupa 1);

·         nieprawidłowe obrazy kolposkopowe (grupa 2);

·         niejasne obrazy kolposkopowe (grupa 3);

·         inne obrazy kolposkopowe (grupa 4).

Stwierdzenie obecności zmian z 2 i 3 grupy jest wskazaniem do pobrania wycinków celowanych lub pobrania wymazów cytologicznych z kanału szyjki macicy (patrz "Badanie cytologicznie w ginekologii").

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Kolposkopia pozwala w ciągu kilku minut ustalić rozpoznanie, podjąć odpowiednie decyzje dotyczące terapii i w niektórych przypadkach przystąpić od razu do leczenia. Badanie umożliwia wykrycie przedklinicznych postaci raka szyjki macicy (wyleczalność w tym stadium choroby wynosi 100%).

Dokładność diagnostyczna kolposkopii dla raka szyjki macicy oceniana jest na 79 - 97%, a cytodiagnostyki - w granicach 77 - 98%, podczas gdy dokładność diagnostyczną obu metod stosowanych łącznie ocenia się na 90 - 100%.

Badanie kolposkopowe może także służyć pobraniu wycinka celowanego, określeniu zakresu zabiegu na szyjce macicy, pochwie i sromie przed planowaną operacją chirurgiczną oraz ocenie czy po interwencji elektrochirurgicznej lub chirurgicznej zmiana chorobowa została usunięta w całości.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

·         Pobranie materiału do badania histopatologicznego w celach rozpoznawczych.

·         Ocena zmian chorobowych w kanale szyjki macicy, sugerujących dysplazję.

·         Ocena raka przedinwazyjnego w kanale szyjki macicy.

·         Ocena wczesnego raka naciekającego szyjki macicy.

·         Ocena zmian kolposkopowych zaliczanych do 2. i 3. grupy.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Zwykle jednak kolposkopia jest poprzedzona wykonaniem wymazów cytologicznych z szyjki macicy celem zwiększenia czułości diagnostycznej badania.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

W okresie kilku dni przed badaniem nie powinno się współżyć seksualnie dokonywać irygacji pochwy ani poddawać się badaniu ginekologicznemu gdyż może to wpłynąć niekorzystnie na ocenę obrazu kolposkopowego. Badania nie wykonuje się w okresie krwawienia miesiączkowego.

OPIS BADANIA

Badanie wykonuje się przy ułożeniu grzbietowym (na fotelu ginekologicznym). Pacjentce zakłada się dopochwowo wziernik samotrzymający, co pozwala uwidocznić część pochwową szyjki macicy. W przypadku trudności w uwidocznieniu szyjki macicy lekarz korzysta z pomocy osoby trzymającej wziernik. Następnie do pochwy wprowadza się specjalny wziernik (tubus z układem optycznym) i przystępuje do oglądania (Ryc.4-10).

Przed usunięciem wydzieliny pokrywającej szyjkę macicy badający ogląda tarczę części pochwowej. Charakter tej wydzieliny pozwala wstępnie wnioskować o biologii pochwy i przyczynach np. upławów. Drugie oglądanie lekarz wykonuje po zmyciu części pochwowej roztworem 0,9% chlorku sodu. Trzecie oglądanie następuje po przemyciu części pochwowej 3% roztworem kwasu octowego lub 5% roztworem kwasu mlekowego. Jest to najważniejszy etap badania kolposkopowego, w którym wnioskuje się o charakterze zmian. W przypadku podejrzenia o dyspalazję dużego stopnia lub o zmiany nowotworowe, badanie zostaje zakończone pobraniem przez lekarza wycinka celowanego i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Pobranie wycinka wykonuje się po uprzednim ostrzyknięciu szyjki macicy środkiem znieczulającym (lignokainą). Badanie kolposkopowe często kończy się barwieniem szyjki macicy jodyną.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi rysunkami lub zdjęciami fotograficznymi.

CZAS

Badanie trwa od kilku do kilkunastu minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

·         Przebyte choroby narządu rodnego, liczba porodów, data ostatniej miesiączki.

·         Ewentualne współżycie seksualne, irygacja pochwy lub badanie ginekologiczne, które miały miejsce przed kilkoma dniami.

·         Uczulenie na związki jodu.

·         Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).

W czasie badania

·         Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń. W przypadku gdy pobrano wycinki z szyjki macicy, zaleca się nie współżyć seksualnie przez okres 7 dni.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentek w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

Szczepionka przeciw brodawczakowi ludzkiemu

Szczepienia kierowane są do kobiet od 9 roku życia, a zwłaszcza kobiet w wieku 18-32 lata prowadzących aktywne życie seksualne. S...