pediatria - historia choroby.doc

BADANIE PODMIOTOWE

Kamil Każyński (lat 2,5) został przyjęty do DSK w Białymstoku dnia 4.10.2000 z powodu dolegliwości bólowych kończyn dolnych.

Dziecko urodziło się jako pierwsze z pierwszej ciąży – poród naturalny. Masa urodzeniowa 3500g, długość – 53cm. Otrzymało 10 punktów w skali Apgar. Dziecko było na diecie bezmlecznej do 2 roku życia.

Pierwsze objawy w postaci opuchnięcia palucha lewej stopy pojawiły się na 2 tygodnie przed przyjęciem do kliniki. Objawy towarzyszące: biegunka oraz suche plamy na plecach i podudziach. Matka zgłosiła się z dzieckiem do gabinetu chirurgicznego, w którym została założona stopa gipsowa. Usunięto ją w ósmej dobie z powodu opuchlizny okolicy stawu kolanowego. Ponadto wykonano badania dodatkowe, które wykazały leukocytozę oraz przyspieszony OB=78. Zlecono przyjmowanie antybiotyku (Augmentin). Siódmego dnia terapii pojawiły się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wymioty). Zaprzestano podawania leku. Ponadto matka zgłosiła się z dzieckiem do prywatnego gabinetu lekarskiego, gdzie wykonano USG jamy brzusznej i kończyny dolnej. Badanie wykazało zmiany w obrębie stawu kolanowego. 

Brak dolegliwości ze strony innych układów i narządów

Przebyte choroby:

·         zapalenie spojówek;

·         zapalenie gardła;

·         zapalenie jamy ustnej;

              Pacjent ma dobre warunki mieszkaniowe, przyjmuje regularnie posiłki.

              Wywiad rodzinny bez znaczenia.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1.      Badanie stanu ogólnego:

a)      ogólne wrażenie: pacjent przytomny, ulozenie ciala dowolne, pobudliwe (zgrzytanie zebami, pociaganie rekawow);

b)     objawy życiowe:

-          tętno 110/min

-          oddech 30/min

-          ciśnienie 110/60 mmHg

-          temperatura 37 C

c)      budowa ciała: symetryczna;

d)     stan umięśnienia prawidłowy;

e)      stan odżywienia dobry, tkanka tłuszczowa rozwinięta stosownie do płci i wieku;

f)       skóra i tkanka podskórna: skóra lekko zaróżowiona, bez patologicznych zmian, o prawidłowym napięciu, sprężystości i wilgotności, obrzek stawu kolanowego;

g)     węzły chłonne podkolanowe niedostepne badaniu z powodu opuchlizny tej okolicy; podzuchwowe gr. B macalne, twarde, niebolesne, przesuwalne względem podloza, wielkosci ziarnka grochu; pozostale bez zmian klinicznych.

2.      Badania szczegółowe – głowa i szyja:

·         czaszka – kształtna, symetryczna, średniowymiarowa, bolesności uciskowej ani opukowej nie stwierdza się;

·         twarz – symetryczna, bez zmian patologicznych, mimika prawidłowa, bolesności uciskowej nie stwierdza się;

·         gałki oczne – osadzone symetrycznie, bez cech wytrzeszczu i zapadnięcia, ruchomość prawidłowa, napięcie powiek prawidłowe, spojówki bez zmian chorobowych o prawidłowej wilgotności;

·         źrenice – symetryczne, okrągłe, równe odruchy na zbieżność, światło i nastawienie prawidłowe, objawy oczne (Grafego, Kochera, Moëbiusa, Stelwaga – ujemne);

·         uszy – małżowiny prawidłowo zbudowane, osadzone symetrycznie, zewnętrzny kanał słuchowy bez zmian, słuch prawidłowy, bolesności uciskowej nie stwierdza się;

·         nos – prosty, symetryczny, oba kanały nosowe drożne, brak wydzieliny i innych zmian;

·         jama ustno-gardłowa – przedsionek jamy ustnej, wargi i dziąsła bez zmian, błona śluzowa: prawidłowa barwa, wilgotność, sprężystość, brak zmian patologicznych; język: wielkość, wilgotność, barwa prawidłowe, brak nalotu oraz innych zmian; migdałki: nie powiększone; gardło: błona śluzowa bez zmian;

·         szyja – średniej wielkości, symetryczna, o prawidłowej ruchomości, bez obrzęków;

·         tarczyca – nie powiększona, bez zmian klinicznych;

3.      Badanie klatki piersiowej i narządu oddechowego:

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowa, tor oddychania prawidłowy, ruchomość oddechowa i arterie piersiowe prawidłowe, symetryczne, odmy podskórnej, bolesności uciskowej i innych zmian patologicznych nie stwierdza się; odgłos opukowy jawny o prawidłowej symetrii;

              dolne granice płuc:

                                                                                    PP                                                        LP

linia przymostkowa                                                      V                                                        IV

linia środkowo-obojczykowa                                       VI                                                        VI

linia pachowa środkowa                                          VII                                                        VIII

linia łopatkowa                                                        X                                                        X

linia przykręgosłupowa                                          XI                                                        XI

Szmer pęcherzykowy nad całymi polami płucnymi prawidłowy, szmerów dodatkowych nie stwierdza się.

4.      Badanie narządu krążenia.

Oglądaniem i obmacywaniem okolica serca nie uwypuklona, uderzenia koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne 1 cm na zewnatrz w V międzyżebrzu po stronie lewej.

Granice stłumienia względnego serca:

·         górna – II międzyżebrze

·         prawa – prawa linia przymostkowa

·         lewa – jak uderzenie koniuszkowe

Czynność serca miarowa o częstości 95/min, tony serca średniogłośne o prawidłowej akcentacji, szmerów dodatkowych, tarcia oddechowego i  innych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się.

Tętno zgodne z częstością serca, symetryczne na tętnicach jednoimiennych, o prawidłowym napięciu.

5.      Badanie brzucha.

Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, napięcie powłok prawidłowe, zmian patologicznych nie stwierdza się, palpacyjnie niebolesny, bez patologicznych oporów.

Objawów Blumberga, Jaworskiego i chełbotania nie stwierdza się.

Wątroba i śledziona nie powiększone. Objaw Chełmońskiego ujemny. Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, objaw Marfiego, Courvoisiera – ujemny; trzustka – niewyczuwalna.

Osłuchowo nie stwierdza się wzmożonej perystaltyki jelit.

6.      Badanie nerek i pęcherza moczowego.

Oglądaniem nie stwierdza się nieprawidłowości, obmacywaniem nerki i pęcherz niewyczuwalne, objaw Goldflama obustronnie ujemny.

7.      Badanie kończyn i kręgosłupa.

Wad rozwojowych w obrębie kończyn nie stwierdza się. Zaobserwowano zaburzenie ruchomosci stawu kolanowego lewego z powodu obrzeku (niechec do chodzenia, uczucie zmeczenia) Ruchy bierne i czynne w pozostalych stawach zachowane prawidłowo. Zniekształceń i zmian krzywicznych nie stwierdza się.

Bolesności uciskowej kręgosłupa nie stwierdza się.

8.      Układ nerwowy  - pobudliwosc psychoruchowa

BADANIA DODATKOWE

                1/z dnia 08.10.2000:

                    leukocyty – 14,3                                         

erytrocyty – 4,78

Hb – 11,7                                         

HCT – 35,0%                                                                     

MCV  - 73,3                                         

PLT – 540 tys/ μL

GOT – 32

BPT - 15                                         

OB – 78                                                       

Na                            142               μEq/L

K                            4,07              μEq/L

Cl                            96              μEq/L

Mg                            2,08               μEq/L

Ca                            2,24               μEq/L

Mocznik –23

Kreatynina – 0,55

2/ z 09.10.2000:

ASO<200

...