Diagnostyka schorzen ukladu pokarmowego.doc

Magdalena Tarkowska

Katarzyna Wajda­‑Drzewiecka

Magdalena Zielińska

Sylwia Żak

Diagnostyka schorzeń układu pokarmowego

Endoskopia — powikłania, wskazania i przeciwwskazania

Badania endoskopowe przeprowadzane za pomocą endoskopów giętkich zrewolucjonizowały diagnostykę górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Dzięki nim można bowiem zobaczyć makroskopowe zmiany patologiczne w ich miejscu, jak również pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Jednakże nie można zapominać, że są badania inwazyjne związane z wieloma powikłaniami, jak również koniecznością przygotowania do nich pacjenta (konieczność bycia na czczo, wlewy oczyszczające jelito grube, sedacja itd.).

W przypadku endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego należy liczyć się z możliwością:

·         perforacji przewodu pokarmowego (0,02%–0,2%),

·         krwawienia (0,15%),

·         zaburzeń funkcji układu krążenia (sedacja i stres związany z samym wprowadzaniem endoskopu poprzez odruchy z nerwu błędnego),

·         zakażeń (szczególnie przy zabiegach inwazyjnych, jak poszerzanie przełyku bądź skleroterapia żylaków przełyku),

·         krwiaków śródściennych przy biopsji,

·         dyskomfortu u pacjenta (ból gardła, chrypka, kaszel, nudności, ból brzucha.

W przypadku endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy liczyć się z możliwością:

·         perforacji przewodu pokarmowego (0,1%–0,8%, a 2% przy zabiegach endoskopowych),

·         krwawienia (0,02%–0,03%, a 1,9% przy zabiegach endoskopowych),

·         zaburzeń funkcji układu krążenia (sedacja i stres związany z samym wprowadzaniem endoskopu poprzez odruchy z nerwu błędnego),

·         zakażeń,

·         uszkodzenia śledziony,

·         ostrego zapalenia trzustki,

·         zapalenia wyrostka robaczkowego,

·         dyskomfortu u pacjenta (nudności, wymioty, ból brzucha).

Wskazania do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego:

·         dolegliwości ze strony przełyku — zaburzenia połykania, ból przy połykaniu, jadłowstręt, przewlekłe wymioty o nieznanej przyczynie, spożycie (lub możliwość spożycia) substancji żrącej (należy tutaj pamiętać o tym, że nie ma korelacji pomiędzy nasileniem objawów a stopniem uszkodzenia przełyku;

·         dolegliwości ze strony żołądka — przewlekłe bóle brzucha (w powiązaniu z utratą masy ciała, anemią, jadłowstrętem albo też poważnie utrudniające funkcjonowanie pacjenta), krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego;

·         przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie niedoboru;

·         zaburzenia rozwoju u dzieci;

·         nieuzasadniony niepokój i drażliwość u małych dzieci;

·         przewlekła biegunka;

·         podejrzenie obecności ciała obcego i konieczność jego usunięcia (szczególnie ciał ostrych lub baterii, oraz takich, które powodują objawy ze strony układu oddechowego);

·         planowana transplantacja, jeśli schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą zaburzyć dalsze leczenie;

·         przełyk Barreta — nadzór endoskopowy (okresowo wykonywane endoskopie);

·         żylaki przełyku — nadzór endoskopowy oraz ich leczenie (np. skleroterapia);

·         endoskopia terapeutyczna:

·         leczenie polipowatości przewodu pokarmowego;

·         konieczność tamowania krwawienia;

·         planowane poszerzanie zwężeń;

·         leczenie achalazji przełyku;

·         zakładanie gastrostomii lub jejunonostomii przezskórnej.

Przeciwwskazania do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego:

·         perforacja przewodu pokarmowego;

·         wstrząs;

·         niestabilny stan ogólny pacjenta;

·         ciężkie zaburzenia krzepnięcia;

·         przebyte w ostatnim roku zapalenie wsierdzia;

·         brak zgody pacjenta/przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego.

Wskazania do endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

·         krwawienie o nieustalonej przyczynie;

·         przewlekła biegunka o nieznanej przyczynie;

·         podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit;

·         przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie niedoboru;

·         zmiany w rtg w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego;

·         zaburzenia rozwoju u dzieci;

·         przewlekłe nasilone bóle brzucha;

·         polipowatość przewodu pokarmowego;

·         kontrola w kierunku możliwości odrzucania przeszczepu po transplantacji jelita;

·         monitorowanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa);

·         usuwanie polipów;

·         usuwanie ciał obcych;

·         konieczność tamowania krwawienia;

·         planowane poszerzanie zwężeń.

Przeciwwskazania do endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

·         takie jak przy endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego;

·         ciężka postać colitis ulcerosa;

·         megacolon toxicum.

Najnowsze metody diagnostyki endoskopowej

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w technice badań endoskopowych, ponieważ wprowadzono do lecznictwa kilka nowych metod diagnostyki, które umożliwiły badanie miejsc niedostępnych w tradycyjnej endoskopii. Do metod tych należą (2 pierwsze zostaną omówione szerzej w osobnych rozdziałach):

·         endoskopia kapsułkowa,

·         enteroskopia dwubalonowa,

·         laserowa endomikroskopia konfokalna,

·         nowe metody diagnostyki kolonoskopowej.

Laserowa endomikroskopia konfokalna pozwoliła dostrzec więcej szczegółów i precyzyjniej rozpoznawać zmiany patologiczne w porównaniu z tradycyjną obserwacją makroskopową przez endoskopistę. Metoda ta pozwala na wykonywanie elementów badania histologicznego żywych komórek w danym miejscu (w dalszej kolejności należy wynik potwierdzić za pomocą klasycznego badania histopatologicznego). W badaniu tym przy użyciu wiązki laserowej skanowane są tkanki do głębokości około 250 μm (rozdzielczość 7 μm), przez co można na ekranie oglądać obraz histologiczny tkanek (tym bardziej, że można tkanki barwić np. fluoresceiną lub akryflawiną). Laserowa endomikroskopia konfokalna pozwala zminimalizować liczbę pobieranych wycinków do badań histopatologicznych, ponieważ na podstawie widocznego obrazu można wstępnie określić miejsca, skąd najlepiej jest pobrać wycinek. Przewiduje się, że poprawa rozdzielczości obrazów jeszcze bardziej ograniczy liczbę pobieranych wycinków.

Wskazania do laserowej endomikroskopii konfokalnej:

·         badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego;

·         obserwacja chorych z wieloletnim colitis ulcerosa;

·         ocena zmian w zakażeniu Helicobacter pylori;

·         diagnostyka raka żołądka;

·         przełyk Barreta;

·         diagnostyka i monitorowanie terapii w chorobie trzewnej;

·         zapalenie jelit;

·         chłoniaki przewodu pokarmowego.

Laserowa endomikroskopia konfokalna ma jedną wadę — wysoki koszt — i kilka zalet:

·         poprawa wykrywalności zmian małych lub trudno zauważalnych przy obserwacji makroskopowej, co poprawia rokowanie (możliwość wcześniejszego wykrycia schorzenia);

·         możliwość uzyskania obrazu o jakości porównywalnej z mikroskopowym;

·         poprawa skuteczności diagnostyki histopatologicznej — pobiera się mniej wycinków, ale zdecydowanie lepiej celowanych;

·         niższe koszty całej opieki nad pacjentem.

Endoskopia Aer-O-Scope polega na stosowaniu endoskopu, który przesuwa się przez jelito grube samodzielnie (dzięki wytworzeniu ciśnienia pomiędzy dwoma balonami), co ułatwia badanie (endoskopista może mieć mniejsze umiejętności manualne) i poprawia komfort pacjenta. W badaniu tym do odbytu wprowadza się wpierw introducer, a potem właściwy endoskop wbudowany w przesuwający się balon. Endoskop z oprzyrządowaniem jest jednorazowy.

Invendoskopia jest oparta na zbliżonych zasadach (różni się sposobem przesuwania endoskopu) i pozwala na wykonywanie bezbolesnych badań. Podobnie działa endoskop NeoGuide.

Soft Propulsion Device stanowi rozszerzenie klasycznej kolonoskopii. W metodzie tej na kolonoskop nakładany jest toroid wypełniony płynem o długości 6 cm. Powierzchnia toroidu ma zdolność przesuwania się i „ciągnięcia” w głąb jelita kolonoskopu.

Endoskopia kapsułkowa

W 2001 r. do diagnostyki schorzeń jelita cienkiego została wprowadzona enteroskopia kapsułkowa. System diagnostyczny (izraelskie Pillcam SB i Pillcam SB 2 firmy Given imaging, japoński Endo­Capsule firmy Olympus, chiński OMOM firmy Jinshan Science & Technology oraz południowo­koreański MicroCam firmy Intromedic) zawiera:

·         jednorazową kapsułkę endoskopową połykaną przez pacjenta (i przezeń wydalaną drogą naturalną);

·         układ anten odbiorczych (mocowanych do ciała pacjenta);

·         rejestrator obrazu;

·         stację roboczą do analizy obrazów.

Przykładowa kapsułka Pillcam SB (i SB 2 posiadająca optykę pozwalającą na wykonywanie lepszych zdjęć) ma rozmiar 26×11 cm i waży 3,4 g, zawiera optykę, diody LED do oświetlenia obrazu, kamerę CMOS, nadajnik i zestaw 2 baterii (wystarczają na 8 h pracy ciągłej, podczas których kapsułka wykonuje około 50000 zdjęć w tempie 2 zdjęcia/s).

Wskazania do enteroskopii kapsułkowej:

·         niewyjaśnione krwawienie z przewodu pokarmowego (najważniejsze);

·         podejrzenie choroby Crohna (drugie co do częstości wskazanie);

·         podejrzenie guza jelita cienkiego;

·         polipowatość rodzinna;

·         choroba trzewna;

·         podejrzenie zmian polekowych w jelicie cienkim;

·         weryfikacja nieprawidłowości stwierdzonych w innych badaniach (np. rtg);

·         diagnostyka choroby Whipple’a.

Przeciwwskazania do endoskopii kapsułkowej:

·         przeszkody grożące uwięźnięciem kapsułki;

·         trudności w połykaniu;

·...