5_Monika Orkan.pdf

Monika Orkan-þĭcka

Wczesna rewalidacja dziecka ze zÿoōonĨ

niepeÿnosprawnoŁciĨ (analiza przypadku)

Rodzice Kasi zgþosili siħ do mnie, kiedy dziewczynka miaþa 20 miesiħcy.

Poinformowali mnie, Ňe od kilku miesiħcy obserwujĢ postħp w rozwoju Kasi,

dziewczynka jest bardziej aktywna, zaczyna interesowaę siħ otoczeniem, na-

wiĢzuje kontakt z najbliŇszymi. Wydaje siħ wiħc im, Ňe moŇna by z niĢ rozpo-

czĢę bardziej systematycznĢ pracħ nad stymulacjĢ jej rozwoju.

Anamneza

MojĢ pracħ z KasiĢ rozpoczħþam od zapoznania siħ z jej dokumentacjĢ me-

dycznĢ. Wynikaþo z niej, Ňe Kasia jest wczeĻniakiem urodzonym z ciĢŇy pato-

logicznej (þoŇysko przodujĢce), metodĢ cesarskiego ciħcia. Urodzona w 30

Hbd, z wagĢ 1600 g. W drugiej dobie wystĢpiþy problemy ze strony ukþadu

oddechowego, w sidmej dobie Î wylew IV st. W dwudziestej sidmej dobie

operowano wodogþowie. W wieku od dwch do siedmiu miesiħcy prawie caþy

czas przebywaþa w szpitalach z powodu powaŇnych infekcji grnych drg od-

dechowych. W aktualnej diagnozie medycznej stwierdzono czħĻciowy zanik

nerww wzrokowych, obniŇonĢ ostroĻę wzroku i wraŇliwoĻę na kontrast, maþo-

gþowie, zmiany potyliczne i ciemieniowe w zapisie EEG, tetraplegiħ dominujĢ-

cĢ w koıczynach grnych, hipertoniħ koıczyn grnych, a takŇe uszkodzenie

krtani w powaŇnym stopniu utrudniajĢce wydawanie dŅwiħkw.

Obserwacja wstħpna i wywiad z rodzicami

Na podstawie wstħpnej obserwacji i wywiadu z rodzicami udaþo siħ stwo-

rzyę doĻę spjny obraz funkcjonowania dziewczynki w warunkach domowych.

Wynikaþo z niego, Ňe Kasia, chociaŇ jest dzieckiem leŇĢcym, zaczyna juŇ prze-

jawiaę pewnĢ inicjatywħ w zakresie lokomocji Î a mianowicie poþoŇona na

brzuchu peþznie do przodu kilka centymetrw. Zaczyna teŇ akceptowaę pozycjħ

siedzĢcĢ z podparciem (fotelik dzieciħcy). Widoczne sĢ juŇ takŇe poczĢtki

pewnej samodzielnoĻci, to znaczy Î zaczyna jeĻę karmiona þyŇeczkĢ

(dotychczas byþa karmiona tylko z butelki), a takŇe odgryza i Ňuje biszkopcik

(wymaga przy tym podtrzymania rħki).

Preferowane przez dziewczynkħ rodzaje aktywnoĻci to, przede wszystkim te,

podczas ktrych dochodzi do bezpoĻredniego kontaktu fizycznego z bliskimi

ÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎ

Rewalidacja nr 1/1997

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej

osobami (zabawy z ciaþem, þagodne zabawy paluszkowe i kontaktowe, a takŇe

kĢpiel poþĢczona z zabawĢ oraz þagodny masaŇ po kĢpieli, þĢcznie z masaŇem

dziĢseþ przy myciu zħbw). Najwiħksze zainteresowanie Kasi podczas prb

manipulacji wywoþujĢ obecnie przedmioty wydajĢce dŅwiħk, zwþaszcza sze-

leszczĢce torebki foliowe.

W ciĢgu dnia Kasia nie lubi przebywaę sama. Zostawiona w þŇeczku pþa-

cze, a uspokaja siħ dopiero wtedy, kiedy mama przeniesie jĢ do pomieszczenia,

w ktrym przebywajĢ inni domownicy. Wwczas bawi siħ samodzielnie, trĢ-

cajĢc i przesuwajĢc grzechotki zawieszone na stojaczku. W czasie innych za-

baw manipulacyjnych wymaga jednak pewnej pomocy dorosþego. PodanĢ za-

bawkĢ potrzĢsa, prbuje teŇ z pomocĢ dorosþego prowadzię jĢ do buzi. PodanĢ

jej do obu rĢk duŇĢ, plastikowĢ torbħ przesuwa w pionie i w poziomie, wywo-

þujĢc szeleszczĢcy dŅwiħk.

Najlepsze pory dnia sprzyjajĢce jej aktywnoĻci poznawczej to czas po

drzemce poþudniowej oraz pora przed i po kĢpieli. Kasia jest wwczas najbar-

dziej zainteresowana nowymi bodŅca dŅwiħkowymi, dotykowymi, a takŇe,

choę jeszcze w niewielkim stopniu, wzrokowymi. DþuŇej skupia uwagħ i lepiej

wspþdziaþa z dorosþymi.

Wstħpna obserwacja i peþniejszy wywiad z rodzicami potwierdziþy relacjo-

nowany przez nich podczas pierwszej wizyty wzrost tempa i dynamiki rozwoju

dziecka, wykazaþy rwnieŇ, Ňe chociaŇ Kasia funkcjonuje podstawowo na po-

ziomie wczesno niemowlħcym, to jednak pewne obszary jej rozwoju osiĢgajĢ

poziom znacznie wyŇszy, a nawet zbliŇajĢ siħ do wieku chronologicznego (w

odniesieniu do norm przewidywanych dla dzieci sþabowidzĢcych). NaleŇaþo

teraz sprbowaę bardziej szczegþowo zdiagnozowaę te obszary i okreĻlię

punkty, w ktrych zaczħþy juŇ funkcjonowaę naturalne mechanizmy kompens-

acyjne. Nastħpnie zaĻ, na podstawie tak skonstruowanej diagnozy, podjĢę prbħ

nakreĻlenia indywidualnego programu rewalidacji i stymulacji jej rozwoju.

Funkcjonalna diagnoza psycho-pedagogiczna

Zdecydowaþam, Ňe w przypadku tak zþoŇonej i powaŇnej niepeþnosprawno-

Ļci najbardziej adekwatnĢ metodĢ diagnozy bħdzie obserwacja fotograficzna z

uŇyciem kamery wideo, prowadzona w sytuacjach naturalnych (dom rodzinny),

oraz w sytuacjach standaryzowanych (wizyta w poradni). Szczegþowa, wielo-

krotna analiza nagranych prbek zachowania, przeprowadzona zarwno przeze

mnie jak i przez caþy zespþ terapeutyczny, pozwoliþa uchwycię najbliŇsze sfery

rozwoju w trzech podstawowych dziedzinach: w zakresie funkcji poznawczych,

komunikacji i rozwoju spoþeczno-emocjonalnego. Analiza ta pozwoliþa takŇe

na stwierdzenie, ktre fragmenty skal rozwojowych przeznaczonych do badania

ÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎ

Rewalidacja nr 1/1997

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej

maþych dzieci niewidomych i niewidomych ze zþoŇonĢ, powaŇnĢ niepeþno-

sprawnoĻciĢ warto zastosowaę dla przeprowadzenia dokþadniejszej jakoĻciowej

oceny poziomu rozwoju dziecka. Ostatecznie w procesie diagnostycznym wy-

korzystaþam: skalħ Callier-Azusa (podskale Î funkcje poznawcze i komunika-

cja oraz rozwj spoþeczny) oraz skalħ Reynell-Zinkin (podskale Î rozumienie

sensomotoryczne oraz reakcja na dŅwiħk i rozumienie mowy).

F u n k c j e p o z n a w c z e

W prbach i skalach wykonawczych, wymagajĢcych aktywnej manipulacji

rħkami, Kasia nie wychodzi praktycznie poza chwyt odruchowy. Wydaje siħ

wprawdzie, Ňe dziewczynka wykazuje juŇ poczĢtki ĻwiadomoĻci przedmiotu,

ktry moŇe byę uchwycony (widaę juŇ sþabiutkie poruszenia palcw i ustawie-

nie dþoni do chwytu, kiedy przedmiot dotyka boku lub grzbietu dþoni), a takŇe

poczĢtki pojħcia staþoĻci przedmiotu (prby siħgania rħkĢ w stronħ dŅwiħczĢcej

zabawki), ale z powodu ograniczenia fizycznego (dþonie czħĻciej zamkniħte niŇ

otwarte i znacznie podwyŇszone napiħcie miħĻniowe), prby te nie udajĢ siħ i

Kasia nie moŇe zdobyę doĻwiadczenia potrzebnego jej do rozwoju wiedzy o

przedmiotach i relacjach miħdzy nimi.

W prbach, ktrych wykonanie nie wymaga ruchu (zwþaszcza rĢk) oraz po-

sþugiwania siħ wzrokiem, dziewczynka osiĢga znacznie wyŇszy etap rozwoju.

Np. ponawia ruchy trĢcania zawieszonych nad niĢ grzechotek, nawet jeĻli po

raz pierwszy trĢciþa je przypadkowo. Potrafi juŇ antycypowaę pewne zdarzenia

na podstawie wskazwek dŅwiħkowych (sþyszĢc szum wody lecĢcej do wanny

Î uĻmiecha siħ i oŇywia). Potrafi teŇ rozpoznaę poczĢtek znajomej czynnoĻci

(poczĢtek rozbierania siħ - wymachy rĢk i ng, "podskoki" caþym ciaþem, piski

radoĻci). Dziewczynka prbuje rwnieŇ naĻladowaę wykonywane przez doro-

sþego znane ruchy. Kiedy mama zbliŇa twarz do jej twarzy, Kasia prbuje ukþa-

daę usta do cmokania, tak jak robi to mama. Jest to zresztĢ jedyna sytuacja, w

ktrej moŇna zaobserwowaę adekwatne korzystanie ze wzroku. W innych sytu-

acjach zdarza siħ to rzadko, a fiksowanie i wodzenie wzrokiem trwa duŇo kr-

cej. Dziewczynka wykazuje takŇe poczĢtki umiejħtnoĻci kojarzenia konkret-

nych przedmiotw ze specyficznym dla tych przedmiotw dziaþaniem (innym

ruchem porusza koþami zħbatymi, bħdĢcymi czħĻciĢ jej stojaczka, a inaczej

trĢca wiszĢce grzechotki).

Najpeþniej moŇliwoĻci umysþowe Kasi przejawiajĢ siħ w ramach funkcjo-

nowania jedynego nie uszkodzonego kanaþu poznania, tj. kanaþu sþuchowego.

W podskali III Rozwoju Umysþowego wg Reynell-Zinkin, dotyczĢcej reakcji

na dŅwiħk i badajĢcej rozumienie mowy, Kasia osiĢga etap zbliŇony do jej wie-

ku chronologicznego (prba 8 Î ostatnia, jakĢ zalicza, przewidziana jest na

wiek 14 do 19 miesiħcy dla dziecka niewidomego). OczywiĻcie i w tej podskali

ÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎ

Rewalidacja nr 1/1997

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej

wykonanie niektrych prb jest jedynie zapoczĢtkowane lub niemoŇliwe do

zakoıczenia z powodu ograniczeı ruchowych (np. precyzyjne siħganie w stronħ

Ņrdþa dŅwiħku). JednakŇe nawet to, co Kasia jest juŇ w stanie wykonaę Î cho-

ciaŇ maþo wyraziĻcie i precyzyjnie - Ļwiadczy o zachowanych moŇliwoĻciach

rozwoju umysþowego, pomimo tak zþoŇonych i powaŇnych ograniczeı. I tak,

dziewczynka potrafi selektywnie reagowaę na dŅwiħki: skupia uwagħ na gþosie

mamy, a ignoruje dŅwiħk grzechotki. Wykazuje pewien stopieı ĻwiadomoĻci

istnienia konkretnego Ņrdþa dŅwiħku i prbuje celowo siħgaę po nie rħkĢ

(reakcja na sþyszany dŅwiħk). Rozpoznaje znajome dŅwiħki, zwþaszcza gþosy

bliskich osb. UĻmiecha siħ i oŇywia sþyszĢc gþos taty wracajĢcego z pracy czy

gþos brata bawiĢcego siħ na podwrku. Takie reakcje nie wystħpujĢ na gþos

osoby obcej. Prawidþowo reaguje sþyszĢc znajome zdania lub sþowa. Np. otwie-

ra buziħ na sþowa áamciu Î mamciuÑ, podnosi gþowħ na sþowa ápodnieĻ gþwkħÑ,

leŇĢc zaczyna podskakiwaę na sþowa ásiupaj Î siupajÑ itp.

K o m u n i k a c j a

Aktywna komunikacja jest u Kasi powaŇnie ograniczona z powodu nie-

sprawnoĻci ruchowej (uniemoŇliwiajĢcej gestykulacjħ i ruchy ciaþa) oraz bar-

dzo sþabej moŇliwoĻci wokalizacji. JednakŇe dziewczynka potrafi pþakaę w

bardzo zrŇnicowany sposb (inaczej, kiedy jest zþa czy czegoĻ nie chce, ina-

czej kiedy jej coĻ dolega). Potrafi teŇ pokazaę, Ňe jakaĻ zabawa czy sytuacja jej

siħ podoba (uĻmiech, wymachy rĢk i ng, ápodskakiwanieÑ, piski radoĻci) oraz

Ňe jej siħ nie podoba (nieruchomieje, powaŇnieje, krzywi siħ, robi

ápodkwkħÑ). Jeszcze inaczej komunikuje to, Ňe jest czymĻ zainteresowana (np.

nowym dŅwiħkiem). Podnosi wwczas gþowħ, kieruje jĢ w stronħ Ņrdþa dŅwiħ-

ku, szerzej otwiera oczy, otwiera buziħ itp.

R o z w j s p o þ e c z n o - e m o c j o n a l n y

W tej dziedzinie osiĢgniħcia Kasi rwnieŇ przewyŇszajĢ jej globalne po-

stħpy rozwojowe. Dziewczynka uĻmiecha siħ w odpowiedzi na interakcjħ. W

czasie bliskiego kontaktu dotyka policzka, nosa, wþosw dorosþego. RozrŇnia

znane i nie znane osoby. PowaŇnieje i nieruchomieje, sþyszĢc obcy gþos, to

samo dzieje siħ, gdy jest wziħta na rħce przez obcĢ osobħ. UĻmiecha siħ w odpowiedzi

na gþos lub dotyk osoby znanej. Jednak Ňeby rozpoznaę sam dotyk, bez gþosu,

potrzebuje trochħ czasu. Widoczne sĢ juŇ teŇ poczĢtki zaangaŇowania w inter-

akcjħ zþoŇonĢ z czterech wymian. Np. mam kiwa gþowĢ w stronħ Kasi, blisko

jej buzi. Kasia uĻmiecha siħ i piszczy. Mama mwi do niej szeptem i znowu

pochyla gþowħ w jej stronħ. Kasia uĻmiecha siħ i znowu piszczy (trochħ inny

dŅwiħk). OstatniĢ prbĢ, jakĢ wykonuje dziewczynka, jest usiþowanie utrzyma-

nia kontaktu ze znanĢ osobĢ dorosþĢ (prba przewidziana na wiek 10-11 mie-

ÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎ

Rewalidacja nr 1/1997

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej

siħcy wg Skali Callier-Azusa). Przejawy tego zachowania moŇna zaobserwo-

waę w sytuacji, w ktrej mama Ňegna siħ z KasiĢ i wychodzi z pomieszczenia

(otoczenie nie znane), a dziewczynka robi "podkwkħ" i zaczyna pþakaę. Widaę

je rwnieŇ w momencie, kiedy caþa buzia dziecka rozjaĻnia siħ w uĻmiechu po

powrocie mamy.

Wnioski terapeutyczne

Szczegþowa diagnoza funkcjonalna wykazaþa, Ňe dziewczynka, bħdĢc

prawie zupeþnie pozbawiona moŇliwoĻci ruchu, w tym ruchu rĢk i moŇliwoĻci

samodzielnego chwytu, a takŇe w bardzo niewielkim stopniu korzystajĢc ze

wzroku, wykazuje jednak wyraŅnĢ aktywnoĻę poznawczĢ i zainteresowanie

otoczeniem tak fizycznym jak spoþecznym. Kasia w wielu obszarach przeja-

wiaþa juŇ wyraŅnĢ gotowoĻę zarwno komunikacyjnĢ, jak spoþecznĢ i umysþo-

wĢ do przejĻcia na wyŇsze etapy funkcjonowania. GotowoĻę ta byþa jednak

hamowana przez powaŇne, zþoŇone bariery ograniczeı fizycznych. NaleŇaþo

wiħc, podjĢę prbħ skonstruowania dla niej takiego programu stymulacji roz-

woju, ktrego realizacja gwarantowaþaby choę czħĻciowe zmniejszenie barier.

Po naradzie w zespole specjalistw prowadzĢcych dziecko (psycholog, re-

habilitant ruchu, terapeuta widzenia), zdecydowano, Ňe w pierwszym programie

domowym opracowanym dla Kasi zostanĢ zintegrowane cztery obszary funk-

cjonowania: usprawnianie rĢk prowadzĢce do moŇliwoĻci poznawania przed-

miotw; poszerzanie zakresu komunikacji umoŇliwiajĢcej kontakt z najbliŇ-

szymi i wzmacniajĢcej motyw sprawstwa, wzmacnianie kontroli postawy i

ĻwiadomoĻci ciaþa, dajĢce moŇliwoĻę rŇnicowania ája Î inniÑ, oraz wzmacnia-

nie motywacji do korzystania ze wzroku i wypracowanie poczĢtkw koordynat-

cji rħka Î oko.

Indywidualny program rewalidacyjno-terapeutyczny *

U s p r a w n i a n i e r Ģ k Î f u n k c j e p o z n a w c z e

Przede wszystkim naleŇaþo ustalię, jaka pozycja ciaþa bħdzie najlepiej

sprzyjaę wzmacnianiu chwytu i celowej manipulacji. Zdecydowano, Ňe najlep-

szym rozwiĢzaniem bħdzie w tym momencie sadzanie Kasi na foteliku dzieciħ-

cym z blatem, ktry pozwala na choęby czħĻciowe uwolnienie rĢk. Wprowa-

dzenie tego rozwiĢzania byþo juŇ moŇliwe, gdyŇ dziewczynka zaczynaþa

akceptowaę pozycjħ siedzĢcĢ z podparciem. Ze wzglħdu na stwierdzone u niej

obniŇenie ostroĻci wzroku blat powinien mieę regulacjħ ustawienia (od caþko-

* CaþoĻę zadaı z podziaþem na obszary oddziaþywaı i sytuacje staþe Î zamieszczone

na koıcu artykuþu

ÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎÎ

Rewalidacja nr 1/1997

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: