2
.........................., dnia ...............................
Wnioskodawca
Kujawsko-Pomorski
Wojewódzki Konserwator Zabytków
Delegatura we Włocławku
ul. Łęgska 42
87-800 W Ł O C Ł A W E K
W N I O S E K
O POZWOLENIE NA PROWADZENIE POSZUKIWAŃ UKRYTYCH
LUB PORZUCONYCH ZABYTKÓW RUCHOMYCH PRZY UŻYCIU
URZĄDZEŃ ELEKTRONICZNYCH I TECHNICZNYCH
ORAZ SPRZĘTU DO NURKOWANIA
rodzaj planowanych prac .............................................................................................................
w miejscowości ................................................ gmina ...............................................................
1. Program planowanych poszukiwań i sposób ich prowadzenia.................................................
......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2. Bliższa lokalizacja obszaru poszukiwań (z uwględnieniem współrzędnych geodezyjnych)
............................................................................................................................................................
(dołączyć załącznik graficzny w postaci wycinka mapy z zaznaczonym rejonem poszukiwani)
3. Przewidywany czas trwania poszukiwań od .................................... do ..................................
4. Imię i nazwisko osoby prowadzącej poszukiwania .................................................................
adres .........................................................................................................................................
5. Teren stanowi własność ..........................................................................................................
adres .......................................................................................... gm. ..........................................
6. Wnioskodawca otrzymał pisemną zgodę od właściciela (użytkownika) terenu na prowadzenie prac poszukiwawczych
……………………………................................................................................. (w załączeniu)
Uzasadnienie wniosku …........................................................................................................
Wnioski i uwagi dodatkowe …………………………………………………………………….
...................................................................
podpis i pieczęć wnioskodawcy
UWAGA!
Powyższy wniosek zostanie zweryfikowany pod kątem występowania stanowisk archeologicznych na planowanym terenie prac. Jeżeli na terenie tym występują stanowiska archeologiczne wnioskodawca zostanie wezwany do uzupełnienia wniosku o dane niezbędne do rozpatrzenia wniosku o pozwolenie na badania archeologiczne.
GrupaLodz