…...........................................
(miejscowość, data)
Wniosek do Wojewódzkiego Urzędu Ochrony Zabytków w Poznaniu
(oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o wydanie pozwolenia na prowadzenie badań archeologicznych)
o wydanie pozwolenia na poszukiwanie ukrytych lub porzuconych zabytków ruchomych w tym zabytków archeologicznych
..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
(miejscowość, gmina, powiat, województwo)
Wnioskodawca: ............................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa, siedziba i adres)
......................................................................................................................................................
Właściciel terenu, na którym prowadzone będą poszukiwania zabytków:
.................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres)
Wskazanie miejsca badań archeologicznych:
A)
miejscowość ...........................................................
województwo ........................................................
powiat.....................................................................
gmina .....................................................................
ulica .......................................................................
B)[1]
nadleśnictwo ..........................................................
leśnictwo ................................................................
kwadrat ..................................................................
oddział ...................................................................
C)
Planowany obszar poszukiwań.....................................................................................................
Osoba prowadząca poszukiwania zabytków:
.......................................................................................................................................................
Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia poszukiwań zabytków:
Uzasadnienie wniosku:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podpis wnioskodawcy:
........................................................
Załączniki:
1) Program poszukiwania zabytków
2) Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego
do korzystania z nieruchomości lub
- oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości lub
- zgoda właściciela lub posiadacza nieruchomości na prowadzenie poszukiwań lub
- świadczenie, że właściciel lub posiadacz tej zgody nie udzielił
3) Zgoda dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska w przypadku poszukiwań na terenie parku narodowego albo rezerwatu przyrody
4) Mapa topograficzna w skali 1:10 000 z zaznaczonym terenem poszukiwań
11) Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł na konto Urzędu Miasta Poznania, Wydział Finansowy, Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych i Niepodatkowych, 61-706 Poznań, ul. Libelta 16/20,
ING Bank Śląski S.A., nr konta 20 1050 1520 1000 0023 4950 2845, tytuł wpłaty- opłata za pozwolenie na prowadzenie poszukiwań w miejscowości……..
12) Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. w przypadku złożenia dokumentu pełnomocnictwa na konto Urzędu Miasta …..,
[1] Niepotrzebne skreślić
GrupaLodz