Dietetyka Wykład II/ 27.09.2010 r
Otyłość – można opisać najkrócej jako stan nadmiernego patologicznego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Otyłość to przewlekła choroba metaboliczna wynikająca z zaburzeń homeostazy. Pierwotną przyczyną są zaburzenia popędy żywieniowego prowadzącego do zwiększenia się tkanki tłuszczowej w organizmie.
W okresie starożytności i średniowiecza zachorowalność z powodu otyłości nie przekraczała 1%, wieku XIX wynosiła już 8018%, a wieku XX 15-30%. W populacji PL u 50% mężczyzn i 38 kobiet występuje nadwaga. Na świecie około 1 mld osób z nadwagą i otyłością z czego 300 mln otyłych. Co roku 300 tys. Umiera z powodu chorób przewlekłych będących następstwem otyłości.
Ocena wielkości tkanki tłuszczowej
BMI= ---------------------------------------
U dzieci do diagnostyki otyłości służą siatki centylowe:
-nadwaga, gdy BMI mieści się między 85-95 centylem
-otyłość , gdy > 95 centyla
Ocena otyłości
-WHR – stosunek obwodu brzucha na poziomie pępka (cm) / obwód bioder na poziomie kolców biodrowych górnych (cm).
-WHR dla kobiet = 0,8
-WHR dla mężczyzn
-wartości wyższe wskazują na otyłość typu aneroidalnego „tzw. jabłko”
-wartości niższe wskazują na typ gynoidalny, „tzw. gruszka”
Figura typu „gruszka”
-mniej tkanki tłuszczowej trzewnej
-mniejsze ryzyko wystąpienia problemów zdrowotnych powiązanych z nadwagą
Figura typu „jabłko”
-więcej tkanki tłuszczowej trzewnej
-większe ryzyko wystąpienia problemów zdrowotnych powiązane z nadwagą
Ocena otyłości:
-obwód pasa powyżej 88 cm u kobiet, 102 cm u mężczyzn, świadczy o otyłości aneroidalnej
WHR powyżej 0,8 u kobiet i 1,0 u mężczyzn
-ocena składu ciała metodą impetycji bioelektrycznej
-ocena składu ciała metodą dwukwantowej i dwufazowej absorpcji rentgenowskiej
Otyłoś typu „ gruszka”
Z otyłością udowo – pośladkową kojarzą się głównie schorzenia narządu i dróg żółciowych.
Notuje się 3 x mniejsze ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo – naczyniowego, niż w przypadku otyłości brzusznej. Częściej pojawiają się, zwyrodnienia układu kostno – stawowego kkd.
Nadmierna masa ciała powoduje nadmierne obciążenie i uszkodzenie mechaniczne stawów szczególnie kolanowych, biodrowych oraz kręgosłupa. Około 50% otyłych skarży się na dyskopatie i bóle pleców.
Otyłość ta powoduje gorszy przepływ krwi w kkd, co prowadzi do powstania żylaków podudzia.
U większości żółć wydzielana prze wątrobę jest bardziej zagęszczona co sprzyja powstawaniu kamieni żółciowych (większa procentowa zawartość kwasów tłuszczowych, cholesterolu i kwasów żółciowych).
Otyłość typu „jabłko”:
Otyłość brzuszna jest szczególnie groźna dl zdrowia.
Jest częścią złożonego zespołu zaburzeń metabolicznych i stanowi ryzyko wystąpienia zmian biochemicznych.(wzrost stężenia cholesterolu, triglicerydów oraz glukozy, które prowadza do rozwoju cukrzycy typu II. Choroby niedokrwiennej serca oraz udaru mózgu). Ten typ rozmieszczenia tkanki tłuszczowej może występować także u osób z prawidłową lub lekką podwyższoną masą ciał i stanowi wówczas czynnik ryzyka również dla tej grupy.
Wykazano, że WHR dodatnio koreluje z takimi czynnikami, jak miażdżycowe zaburzenia w metabolizmie lipoproteid, upośledzona tolerancja glukozy, hiperinsulinomia, nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie glikogenu we krwi (tendencja tworzenia zakrzepów).
Znacznie groźniejszy w skutkach jest, ten typ otyłości u mężczyzn, ponieważ testosteron nasila inuslinooporność, natomiast estrogeny u kobiet osłabiają ją.
U kobiet w okresie okołomenopauzalnym nasila się otyłość brzuszna, poznieważ ustaje produkcja żeńskich hormonów.
Indeks masy ciała, nie jest dobrym miernikiem w przypadku:
-dzieci
-osób starszych, u których nie można dokonać dokładnych pomiarów wzrostu
-sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej
-kobiet ciężarnych
Czynniki wpływające na otyłość:
W patogenezie otyłość p[odkreśla się zarówno udział czynników środowiskowych(dieta, styl życia) , neurohormonalnych, psychologicznych, farmakologicznych, jak i genetycznych, stwierdzono że czynniki genetyczne determinują szczególnie ilość fałdów tłuszczowych i wartości BMI.
Wybrane przyczyny otyłości wtórnej:
1-zaburzenia OUN – urazy czaszki, guzy mózgu
2-endokrynopatia – niedoczynność tarczycy, hiperinsulinemizm pierwotny, zespół Cushinga, niedobór hormonu wzrostu
3-polekowa – glikokortykoidy, estrogeny, progesteron, środki uspokajające
4-wady chromosomalne – zespół Turnera, zespół Downa.
Czynniki farmakologiczne:
-do leków, których przyjmowanie może doprowadzić do zwiększenia masy ciała należa leki: p/depresyjne, p/lekowe, psychotropowe, p/padaczkowe, kortykosteroidy, niektóre beta –adrenoliki i insulina
-prawdopodobnie leko blokujące receptory histaminowe (H1)
Czynniki genetyczne:
-ludzie posiadający dwie kopie zmutowanego genu (ok. 16% Europejczyków) mogą mieć średnią masę ciała o 3 kg wyższą niż ci, którzy nie posiadają ani jednej kopii tego wariantu genu, prawdopodobieństwo wystąpienia u nich otyłości jest o 70% większe. Posiadanie jednej kopii zmutowanego genu, może oznaczać średnią masę o 1,2 kg wyższą i zwiększa prawdopodobieństwo nadwagi o 30#. Gen FTO koduje białko zdolne do oddziaływań z DNA, przez co może on być odpowiedzialny za włączenie i wyłącznie innych genów. Szczególna aktywność wykazuje w podwzgórzu w miejscu odpowiedzialnym za odrzucenie głodu.
Czynniki fizjologiczne:
Normalny apetyt jest regulowany wielkością posiłków, ich częstością, składem, smakiem, jak również jest pod kontrolą OUN – podwzgórza. Na łaknienie maja wpływ neurotransmitery, głównie monoaminy: serotonina, dopomina, noradrenalina.
Noradrenalina zwiększa apetyt na węglowodany, serotonina działa przeciwstawnie. Dlatego leki serotoninergiczne hamują łaknienie. Dopomina jest ważnym mediatorem regulującym łaknienie – hamuje przyjmowanie tłuszczów. Natomiast galanina zwiększa apetyt na tłuszcze.
Czynniki psychologiczne:
Zaburzenia nastroju mogą być przyczyna powstawania nadwagi. Osoby z depresją uczą się, że jedząc mogą częściowo zmniejszyć objawy depresji,. Poprzez dostarczanie krótkotrwałej przyjemności.
Otyłość sprawia, że unika się ludzi, co napędza utratę kontroli nad ilością i częstotliwością spożywanych posiłków. Jedzenie może być, traktowane jako sposób na nudę, złość, sposób na odreagowanie stresu.
Rola tłuszczu w żywieniu:
Ilość tłuszczu u dzieci zależy od wielu czynników: wiek, płeć, bilans energetyczny, mają szczególne znaczenie.
Ciało noworodka zawiera około 12 % tłuszczu, 7 miesięcznego dziecka od 10 r.ż 30%. U mężczyzn maja zwykle 15-18%, a u kobiet 20-25% tłuszczu.
Tłuszcz zawiera około 95% triglicerydów.
Z tłuszczy zwierzęcego można praktycznie zrezygnować, ważne jest by codzienna dieta dostarczała NNKT, w wielości od 3-5 % przyjmowanej diety.
W praktyce oznacza to 7-11 g wielonasyceniowych kwasów tłuszczowych (oleje rybie, roślinne) przy spożyciu 2000 kcal. Ta ilość jest wystarczająca do wchłaniania witamin tłuszczo pochodnych.
Konsekwencje otyłości, patologia związana z otyłością u dorosłych:
-nadciśnienie tętnicze
-cukrzyca typu II
-zaburzenia gospodarki lipidowej
-choroba niedokrewna serca
-udar mózgu
-zmiany zwyrodnieniowe
-kamica pęcherzyka żółciowego
-zaburzenia oddychania (bezdech senny)
-zaburzenia hormonalne i powikłania ciąży.
Rola otyłości w patologii miażdżycy:
Zespół X, obecnie naz. zespołem polimetabolicznym
Zespół ogólnoustrojowych zaburzeń, na które składają się otyłość wisceralna, upośledzona tolerancja glukozy, zwiększenie stężenia insuliny, oporność na insulinę. Nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroba niedokrwienna serca. Aktualnie do klasycznego zespołu X, opisanego przez Rearena, dołączono szereg dodatkowych elementów: dna moczanowa, wzrost kortyzolu, wzrost fibrynogenu oraz wzmożone wydalanie albumin z moczem.
W otyłości wisceralnej wzrasta tempo uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych (nawet do 50%) z tkanki tłuszczowej brzusznej. Przyczyna jest zwiększona wrażliwość adrenergiczna receptorów tkanki tłuszczowej wisceralnej.
Zwiększone uwalnianie WKT z tkanki tłuszczowej powoduje, że w wątrobie upośledzają one klirens insuliny, zwiększa się stężenie insuliny w układzie krążenia oraz wzrasta tempo wątrobowej syntezy glukozy.
Przyczyna inuslinooporności może być defekt na poziomie receptora insuliny, kaskady sygnału w komórkach czy na poziomie glukotransporterów (dochodzi do zaburzeń ekspresji i translokacji transportera glukozy GLUT – 4).
Leczenie otyłości:
-zalecenia dietetyczne
-zwiększenie aktywności fizycznej
-modyfikacja stylu życia
-farmakoterapia
-leczenie chirurgiczne
Redukcja masy ciała:
Metoda dietetyczna – polega na obniżeniu spożycia energii. W początkowej fazie stosowania ograniczeń, masa ciała spada szybko w wyniku utraty nie tylko masy tłuszczowej ale i wody. Zastosowana dieta winny być na poziomie PPM.
PPM = 1,05 kcal x 24 h x masa ciała.
Zasady redukcji poprzez dietę:
Odchudzanie należy rozpocząć od wdrożenia reżimu zapewniającego uzyskanie deficytu energetycznego, 600 kcal /dzień. Taki deficyt zapewnia ubytek masy ciała 1kg/tydz.
Należy ograniczać spożycie: tłuszczów zarówno widzialnych jak i niewidzialnych. Ograniczać spożycie cukrów prostych, zwiększyć spożycie warzyw i niesłodkich owoców. Ograniczy c alkohol.
Aktywność fizyczna w redukcji otyłości:
Regularna aktywność powoduje wiele korzystnych zmian w procesach metabolicznych i stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego i farmakologicznego, wysiłek fizyczny sprzyja:
-przyspiesza chudnięcie
-przyrostowi masy mięsni
-kapilaryzacji mięśni
-koryguje zaburzenia metaboliczne
-poprawia samopoczucie
Wysiłek fizyczny zalecany dla otyłych:
-rodzaj- marsz, pływanie, jazda na rowerze, na nartach, tenis.
-częstość 5x tyg, powyżej 30 minut
-intensywność dostosowana do indywidualnych, możliwości pacjenta, podczas którego częstotliwość akcji serca = 60-65 % intensywności max przewidzianej dla danego wieku.
Pochodzenie cholesterolu:
Leczenie farmakologiczne:
U osób z BMI powyżej 30 kg/m2 u których terapia skojarzona z behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi nie przyniosła rezultatów.
Z BMI powyżej 25kg.m2 u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka tj., jak nadciśnienie tętnicze, upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca typu II czy hiperisnulinemia.
Psychoterapia:
Ważnym jest poinstruowania pacjenta oraz stworzenie emocjonalnych bodźców, które ułatwią utratę masy ciała. Szczególna jest analiza zachowań i emocji związanych z wprowadzeniem zmian w zakresie żywienia. Kluczową rolę odgrywa uświadomienie pacjentowi zalet zdrowotnych i fizycznych, powrotu do należytej masy ciała w myśl stwierdzenia „człowiek nie po to żyje, aby jeść, ale je po to aby żyć”.
fartownychomik159