zabieg stereotaktyczny.pdf

Narożny W. Radiochirurgia stereotaktyczna jako przyszłościowa metoda leczenia guzów ...

Radiochirurgia stereotaktyczna jako przyszłościowa

metoda leczenia guzów kąta mostowo-móżdżkowego

Gamma knife surgery as the future method of vestibular schwannomas

treatment

Waldemar Narożny

Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku

Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego

epidemiologii, diagnostyki i sposobów leczenia guzów kąta

mostowo-móżdżkowego, w tym osłoniaków nerwu przed-

sionkowego. Szczególną uwagę poświęcili porównaniu sposobu

mikrochirurgicznego usuwania tych guzów z ich radiochirurgią

sterotaktyczną (gamma knife surgery).

The authors analysed literature relating to epidemiology,

diagnostics and methods of treatment of cerebellopontine angle

tumors, including vestibular schwannomas. Particular attention

was given to comparison of microsurgical removal of these

tumors to stereotactic radiosurgery (gamma knife surgery).

Key words: cerebellopontine angle tumors, vestibular

schwannoma, microsurgery, stereotactic radiosurgery, facial

nerve, hearing

Słowa kluczowe: guzy kąta mostowo-móżdżkowego,

osłoniaki nerwu przedsionkowego, mikrochirurgia,

radiochirurgia stereotaktyczna, nerw twarzowy, słuch

Adres do korespondencji / Address for correspondence

dr hab. med. Waldemar Narożny, prof. nadzw.

Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani

Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk. e-mail: naroznyw@wp.pl

www.mediton.pl/orl

Wstęp

Osłoniaki nerwu przedsionkowego ( vestibular

schwannoma, acoustic tumor, acoustic neuroma,

neuroma n. VIII, neurilemmoma n. VIII, schwannoma

n. VIII)sąnajczęstszymiguzamipodnamiotowymi

mózgu,stanowiąc6%wszystkichpierwotnychgu-

zówwewnątrzczaszkowych,30%guzówpniamó-

zguoraz80%zmianspotykanychwkąciemostowo

-móżdżkowym.Uważasię,żenanowotwórtenza-

padarocznie4-10chorychwpopulacjimilionaosób

[1-3]. W USA rocznie diagnozuje się około 2500

-3000nowychzachorowańnatenguz[3].Rzeczy-

wistaliczbanowotworówotymumiejscowieniui

budowiehistologicznejmożebyćznaczniewiększa.

Badaniasekcyjnewykazałyjegoobecnośćwkącie

mostowo-móżdżkowymu2,4%badanychzwłok

[4]. Nowotwór w większości rozwija się ukobiet;

średniwiekchorychto50-60lat.Zwykle(w95%

przypadków) są to guzy nabyte, jednostronne.

Obustronne, dziedziczne osłoniaki rozpoznaje się

rzadko, wyłącznie u chorych z nerwiakowłóknia-

kowatościątypudrugiego(NF2)(neuroibromatosis

typeII)[3].

Osłoniakjestnowotworemłagodnym(WHOG

I),wywodzącymsięzosłonekSchwanna,głównie

częściprzedsionkowej(80%),rzadziejślimakowej,

nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Miejscem

rozwoju guza jest tak zwana strefa Obersteinera-

Redlicha,położonaokoło11mmoddnaprzewodu

słuchowegowewnętrznego,gdzieosłonkamielino-

wanerwułączysięzoponąmózgu[5].Uwiększości

chorychguzrośniewolno(0,265-0,83mmrocznie)

rozwijającsięwobrębieprzewodusłuchowegowe-

wnętrznegoi/lubwkąciemostowo–móżdżkowym

[6]. U ok. 40% chorych wykonywane kontrolne

badaniaobrazoweniewykazująwzrostuosłoniaka

nerwuprzedsionkowego.Szybkiwzrostguza(powy-

Otorynolaryngologia 2009, 8(2): 53-60

Otorynolaryngologia 2009, 8(2): 53-60

żej2mm/rok)jestzawszesygnałemdoniezwłocz-

negowdrożeniajegoterapii.

Współczesne możliwości leczenia osłoniaków

nerwuprzedsionkowegoobejmująich:

–leczeniemikrochirurgiczne;

–obserwacjęiokresowąkontrolęzużyciemMRI

( wait and scan );

–radioterapię.

Najbardziejpożądanymwynikiemterapiiguzów

nerwuprzedsionkowegojestdoszczętne,bezpieczne

usunięcie guza (leczenie mikrochirurgiczne), bądź

zahamowanie jego wzrostu na drodze wywołania

martwicy przez indukcję apoptozy i zapoczątko-

wanieprocesuzastępowaniatkankinowotworowej

bezkomórkowymi,pozbawionyminaczyńibogaty-

miwkolagenmasamitkankowymi(radioterapia),

zzachowaniemuchoregowszystkichfunkcjineu-

rologicznych sprzed zabiegu, takich jak czynność

nerwutwarzowegoisprawnysłuch[7,8].Ponadto,

wostatnimczasiezwróconouwagęnaocenianąpo

przeprowadzonymleczeniusprawnośćnarządurów-

nowagi,ew.obecnośćinasilenieszumówusznych

ibólówgłowyorazocenianąwielopłaszczyznowo

jakośćżycia[9,10].

Chorzypodoszczętnymusunięciuosłoniaków

nerwu przedsionkowego wymagają okresowych,

kontrolnych badań przeprowadzanych z użyciem

MRI.Thedingeriwsp.zaproponowali,abybyłyone

wykonywanew5i10latpoleczeniuchirurgicznym

[15].

Obserwacja i okresowa kontrola z użyciem MRI

ObserwacjęiokresowąkontrolęzużyciemMRI,

jako sposób postępowania w osłoniakach nerwu

przedsionkowego,możemyprowadzićśredniouco

trzeciegochoregoztymguzem.Analizazbiorczych

zestawień18praczawierającychdane943chorych

leczonych zachowawczo, dokonana przez Fucci

iwsp.[16]orazNiemczykaiwsp.[17],określiłaten

odsetek na 44,5% (średnio 9-86%). W tej grupie

chorych u niewielkiej liczby (13-15,5% obserwo-

wanychpacjentów)zauważasięprocessamoistnego

zanikunowotworu[18,19].

Radioterapia

Współcześniedysponujemynastępującymime-

todami radioterapii guzów kąta mostowo-móżdż-

kowego:

–napromieniowanie konformalne: standardowa

radioterapia, ale wiązki promieni są ukształto-

wanezużyciemkolimatorów,któreodpowiadają

kształtowiguzawtakisposób,abywyeliminować

napromieniowaniezdrowychstrukturmózgu;

–radiochirurgiastereotaktyczna( stereotactic radio-

surgery –SRS, gamma-knife ):terapiajednorazowa

wguzach≤ 2,5-3cm;

–radioterapia stereotaktyczna ( stereotactic radio-

therapy –SRT):leczeniewieloetapowe,znajduje

zastosowaniewguzach≥ 3cm.

Przełomem w radioterapii m.in. guzów we-

wnątrzczaszkowych, w tym osłoniaków nerwu

przedsionkowego,byłrok1951,kiedytoLarsLek-

sell–profesorneurochirurgiisztokholmskiegoInsty-

tutuKarolinskaprzedstawiłzałożeniaradiochirurgii

stereotaktycznej umożliwiającej skierowanie pod-

czasjednejsesjiterapeutycznejlicznych,zbieżnych

wiązekpromieniowaniajonizującegokuuprzednio

stereotaktyczniezlokalizowanemuwewnątrzczasz-

kowemuogniskuchorobowemu(ryc.1).

PoczątkowoLarsLeksellwykorzystywałswoją

technikę napromieniowania w leczeniu zaburzeń

funkcjonalnych mózgu (choroba Parkinsona, pa-

daczka,neuralgianerwutrójdzielnego,zaburzenia

psychiczne). Następnie zastosował tą możliwość

wleczeniu naczyniaków tętniczo-żylnych mózgu

iguzachmózgu.W1969r.LarsLeksell,jakopierw-

szyklinicysta,wprowadziłSRSdoleczeniaosłonia-

ków nerwu przedsionkowego opisując to w dwa

Leczenie chirurgiczne

Lekarz(otolog,neurochirurg),bądźzespółleka-

rzydysponujetrzemadrogamidojściachirurgiczne-

godoguzównerwuprzedsionkowego:przezbłędni-

kową( translabirynthine approach ),retrosigmoidalną

(podpotyliczną)( retrosigmoid approach )bądźprzez

środkowydółczaszki( middle fossa approach ).Wwy-

branych,nielicznychsytuacjachstosujesiędojście

będącemodyikacjąww.dróg.Wybórdrogidojścia

zależyodwielkościguza,wiekuchorego,jegosta-

nuogólnegoorazstanusłuchuorazdoświadczenia

operatora. Wskazaniem do wykonania dojścia

przezbłędnikowego są nerwiaki różnej wielkości

uchorychzgłębokimniedosłuchemlubgłuchotą.

Dostępretrosigmoidalnyjeststosowanywguzach

nieprzekraczających2,5-3cm,umiejscowionychw

kącie mostowo-móżdżkowym, przy zachowanym

słuchu.Dojścieprzezśrodkowydółczaszkiznalazło

zastosowaniewleczeniuguzówwewnątrzprzewo-

dowych,przyzachowanymsłuchu,gdyszczególnie

zależy nam na jego pooperacyjnym zachowaniu.

Przytejoperacjistosunkoworzadkodochodzido

porażenianerwutwarzowegoi/lubpooperacyjnego

bólugłowy[11].Najczęściejwybieranymdostępem

jestdrogaretrosigmoidalna[12].Znaczącąrolędla

zachowaniafunkcjinerwówVIIiVIII(czynnośćmi-

micznatwarzy,słuch)odgrywaichśródoperacyjne

monitorowanie[13,14].

Narożny W. Radiochirurgia stereotaktyczna jako przyszłościowa metoda leczenia guzów ...

Ryc.1.LarsLeksell(1907-1986)–twórcaradiochirurgii

stereotaktycznej(źródło:www.elekta.com)

Ryc. 2. Schemat budowy urządzenia Leksell Gamma

Knife®doradiochirurgiistereotaktycznej

1 – promienie 60 Co zatrzymane na hełmie; 2 – hełm;

3–mózg;4–ogniskochorobowewmózgu;5–rama

stereotaktyczna;6–promienie 60 Co,któreprzeszłyprzez

otworywhełmie

latapóźniej. Precyzjastereotaktycznegoumiejsco-

wieniaogniskachorobowegowpóźniejszychlatach

znaczniewzrosłapoposzerzeniusposobówobrazo-

wania radiologicznego o wprowadzoną w1972r.

tomograię komputerową (CT) oraz zastosowany

powszechniew1989r.rezonansmagnetyczny(MRI)

zkontrastem.

Etapyprzygotowańdozabiegustereotaktycznej

radiochirurgii guzów kąta mostowo-móżdżkowe-

go:

1. inwazyjne (w znieczuleniu miejscowym lub

dożylnym) unieruchomienie głowy ramą ste-

reotaktycznązapomocą4śrubzwłóknawę-

glowegooceramicznychzakończeniach;

2. wykonanie badań radiologicznych (CT, MRI

zkontrastem,ew.PETlubSPECT);

3. planowanie leczenia (fuzja obrazu MRI, PET,

SPECTnaCT)

– opracowanierozkładuizodoz

– przygotowaniehistogramów

Zabieg radiochirurgii stereotaktycznej poprze-

dzonyjestweryikacjąułożeniachoregozapomocą

pozycjonera.Unieruchomionagłowachoregowpro-

wadzanajestdospecjalnegohełmuzwieloma(od

192do201)otworami(kolimatorami),przezktóre,

wg.przygotowanegouprzednioplanu,kierowanych

jestwielewiązekpromieniowania 60 Co(ryc.2).

Łączny czas przygotowań i zabiegu radiochi-

rurgiistereotaktycznejwynosiok.2godz.Ostatnie

czterdzieścilattodlaSRSokresstałegodoskonalenia

metod planowania rozkładu dawek promienio-

waniawguzieijegootoczeniuorazzmniejszania

stosowanej dawki całkowitej promieniowania.

Z analizy piśmiennictwa dokonanego w 2000 r.

przezKaylieiwsp.[20]wynika,że875osłoniaków

nerwu przedsionkowego leczonych SRS w latach

1969-1997byłonapromienionychśredniądawką:

w części centralnej guza – 37,4 Gy, na obwodzie

–17,2Gy.Wlatachpóźniejszychdawkiteulegały

stopniowemu obniżaniu. Obecnie w większości

ośrodkówstosującychSRSwleczeniutychguzów

dawkapromieniowanaskierowananaobwódguza

wynosi12-13Gy[21-23].Zwiększenieobjętościna-

promienianejzmianymusibyćleczoneodpowiednio

mniejsządawką.WSRSzmiananiepowinnabyć

większaniż3cm.Większeguzywymagająradio-

terapii stereotaktycznej. Uważa się, że stopniowe

obniżaniedawekdoprowadzado:zmniejszeniaod-

setkachorychzpopromiennymizmianaminerwów

czaszkowych,ograniczeniamożliwościuszkodzenia

słuchuizmniejszeniaobrzękupopromiennegotka-

nekguza[7].

Ocena wyników leczenia guzów kąta mosto-

wo-móżdżkowego metodą SRS zależna jest od

Otorynolaryngologia 2009, 8(2): 53-60

bezpośredniego wpływu promieniowania na guz,

mającegoprowadzićdozahamowaniajegowzrostu

oraz oceny stopnia sprawności nerwu twarzowego

istanusłuchu.Różnegostopniapopromiennezabu-

rzenia czynności nerwu twarzowego w pierwszych

latach stosowania SRS zdarzały się stosunkowo

często–u30-40%leczonych.Obecnieichodsetek

zmniejszyłsiędomniejniż2%.Wpływradioterapii

guzównerwuprzedsionkowegonapóźniejszysłuch

chorychjestwciążprzedmiotemożywionychsporów.

Przecieżpostępującyniedosłuchodbiorczyobserwuje

sięnietylkouchorychnapromieniowanychzpowo-

duosłoniakównerwuprzedsionkowego,alerównież

w przypadku guzów nierosnących inieleczonych.

Nierozstrzygniętyjestpatomechanizmniedosłuchu

popromiennegowguzachnerwuprzedsionkowego.

Tamuraiwsp.[24]w2009r.określilikorzystneczyn-

nikirokowniczeutrzymaniasprawnościsłuchupo

przebytejradiochirurgiistereotaktycznejzpowodu

osłoniakanerwuprzedsionkowego.Wedługautorów

sąnimi:wiek≤ 50r.ż.,sprawnysłuchprzedradiote-

rapią,dawka≤ 4Gynaślimak.Ważnymelementem

dyskusjipodsumowującympewienjejetapsąpopro-

mienne wyniki słuchowe 5825 chorych leczonych

SRSzpowoduguzanerwuprzedsionkowegozawarte

w 74 opublikowanych doniesieniach, przeanalizo-

wane w2009 r. przez Yanga i wsp. [25]. Autorzy

wykazali sprawny słuch u 57% napromienianych

chorych,aodsetektenbyłzależnyodzastosowanej

dawkinaobrzeżeguza;byłwyższywgrupiechorych

napromienianychdawkąmniejszą(≤ 12,5Gy),aniż-

szyprzydawce≥ 12,5Gy.Niewykazanozależności

stopniapopromiennegouszkodzeniasłuchuodwie-

kuchorychiwielkościguza.

Powikłania SRS zależą od precyzji przepro-

wadzonego leczenia, zastosowanej dawki, umiej-

scowienia zmiany. Wczesne powikłania to obrzęk

mózgu,bóległowy,czasemnasileniedolegliwości

neurologicznych. Późne powikłania to martwica

popromienna (dawka, wielkość napromienianego

obszaru),uszkodzenietkanekotaczającychinerwów

czaszkowych).

Niepowodzenia terapii osłoniaków nerwu

przedsionkowegometodąSRSzdarzająsięobecnie

rzadko, średnio u 2,5-3% leczonych [26,27]. Do

2008 r., jako metodę z wyboru w postępowaniu

zponownymwzrostemguza,stosowanojegomikro-

chirurgiczneusunięcie.Niektórzyautorzy,zewzglę-

du na występujące w tych przypadkach trudności

z zachowaniem czynności nerwów czaszkowych,

proponowaliresekcjęczęściowąguzów.Wynikiprac

Dewanaiwsp.[26]z2008r.orazYomoiwsp.[27]

z 2009 r. wykazały bezpieczeństwo i skuteczność

ponownegozastosowaniaSRSuchorychuprzednio

leczonychtąmetodą.Wobuośrodkachstosowano

wleczeniupierwotnymileczeniuwznowyguzatę

samądawkę12Gynajegoobwód.

ObserwacjastanuguzapoterapiiSRSobejmuje

okresowewykonywaniekontrolnegobadaniaMRI.

Uwzględnia ona możliwość ponownego rozwoju

guza,jakijegoprzemianywpostaćzłośliwą.

Radiologiczna ocena wyników radioterapii

guzównerwuprzedsionkowegojesttrudna.Wielu

autorówdonosiowystępowaniupoSRSpowiększe-

nia(średnioo10%)rozmiarówguza,wynikającego

zjegopopromiennegoobrzęku,mogącegoutrzymy-

waćsięnawetdo2latporadioterapii.Potymczasie

guzkurczysięzmniejszającswojąobjętośćśrednio

o35%.Procestenmożemyobserwowaćuco2-3

chorego[27-29].

Popromienna transformacja osłoniaka nerwu

przedsionkowegowpostaćzłośliwązdarzasięwy-

jątkoworzadko,będącprzedmiotemkazuistycznych

opisów.Prawdopodobieństwozezłośliwieniaguza

kątamostowo-móżdżkowegopouprzedniejjegora-

dioterapiioceniasięwprzedziale1:1000a1:20000

napromienianych[30].Równierzadkiesąprzypadki

powstaniapopromiennych,wewnątrzczaszkowych,

„drugich”nowotworów[31,32].

Końcowaocenawynikuradioterapiiosłoniaków

nerwu przedsionkowego możliwa jest po pięcio-

letniejobserwacji.Ogunrindeiwsp.[33]zapropo-

nowali przeprowadzanie badań kontrolnych co 6

miesięcywokresiepierwszychdwulat,anastępnie

razwrokuprzezkolejnedwalata.

Zaletyradiochirurgiistereotaktycznej(SRS)wle-

czeniuosłoniakównerwuprzedsionkowegoto:

–bezpieczeństwo i nieinwazyjność pierwotnego

iwtórnego (wznowa guza po uprzedniej SRS

lubterapiimikrochirurgicznej)leczeniamałych

iśrednichguzówkątamostowo-móżdżkowego;

–uniknięciemożliwościpooperacyjnychpowikłań

związanychzew.postępowaniemchirurgicznym

(śródoperacyjnekrwawienie,zakażenie,powikła-

niaznieczuleniaogólnego);

–zachowanie czynności nerwu twarzowego

isprawnościsłuchuuwyższegoodsetkachorych

niżpoleczeniumikrochirurgicznym;

–jednorazowy,krótki(1-2godz.)czastrwaniaSRS,

możliwośćbezzwłocznejkontynuacjiaktywności

zawodowejpoukończeniuterapii;

–całkowitykosztSRSniższyniżleczeniamikro-

chirurgicznego.

Wady radiochirurgii stereotaktycznej (SRS) w

terapiiosłoniakównerwuprzedsionkowegoto:

–możliwość popromiennej transformacji guza

łagodnegownowotwórzłośliwybądźrozwoju

popromiennychnowotworówwtkankachznaj-

dującychsięwpoluradioterapii;

Narożny W. Radiochirurgia stereotaktyczna jako przyszłościowa metoda leczenia guzów ...

–hamowanierozwojuguzaaniejegoniszczenie

(usuwanie),potrzebapóźniejszych,stosunkowo

częstychbadańkontrolnychzużyciemMRI;

–ograniczeniemożliwościleczeniaSRSdoguzów

małychiśrednich(≤ 3cm).

Na świecie funkcjonuje (stan na 2008 r.) 257

ośrodkówdysponującychsprzętemdoradiochirurgii

stereotaktycznej(LeksellGammaKnife®),zczego

30jestumiejscowionychwEuropie.Do2008r.prze-

prowadzonownichterapięponad449tys.chorych,

zczegoponad41,7tys.bylitochorzyzosłoniaka-

mi nerwu przedsionkowego [34]. W Mayo Clinic

wlatach1990-2008leczonotąmetodą502chorych

zguzami kąta mostowo-móżdżkowego [23]. Ob-

serwujesięnaświecietendencjędowzrostuliczby

chorych z osłoniakiem nerwu przedsionkowego

podejmującychdecyzjęowyborzestereotaktycznej

radiochirurgiizamiastleczeniamikrochirurgicznego

[23,33,35].Polskieszpitalepozbawionesątakiego

sprzętu.KilkaośrodkówonkologicznychwPolsce

dysponuje jedynie przyspieszaczami liniowymi

wzbogaconymiomożliwośćwykonaniaradioterapii

stereotaktycznej.

wleczeniumałychiśrednich(≤ 2,5-3cm)osłonia-

kównerwuprzedsionkowego.Obiepracespełniały

wymogiokreślonedladoniesieńowiarygodności

naukowejIItypuwgzasadEBM.Autorzyobuprac

podsumowującprzedstawioneprzezsiebiewyniki

dochodządojednakowegowniosku:radiochirurgia

stereotaktycznajestskuteczniejszą,efektywniejszą

i bezpieczniejszą, metodą leczenia guzów nerwu

przedsionkowegoniżmikrochirurgia[9,10].

W 2006 r. Pollock i wsp. [10] z Mayo Clinic

przedstawili wyniki terapii 82 osłoniaków nerwu

przedsionkowego, z czego 36 było leczonych mi-

krochirurgicznie a 46 – radiochirurgicznie. Okres

obserwacji po zakończonym leczeniu wynosił 42

miesiące. Sprawną czynność nerwu twarzowego

(stopień1i2wskaliHouse–Brackmanna)częściej

stwierdzanopoleczeniuradiochirurgicznym(98%)

niżmikrochirurgicznym(75%).Słuchudałosięza-

chowaćupołowyleczonychradiochirurgiczniecho-

rychiżadnegooperowanego.Porównującczęstość

występowaniatakichobjawówsubiektywnychjak

szumyuszne,bóległowyizaburzeniarównowagi

wobubadanychgrupachchorychjedyną,zauwa-

żoną różnicą było dwukrotnie rzadsza obecność

zaburzeńrównowagiuchorychleczonychradiochi-

rurgicznieniżmikrochirurgicznie.Oceniajączapo-

mocąkwestionariusza,wokresiepozakończonym

leczeniu,wieleparametrówpsychoizycznychmo-

gącychwpływaćnajakośćżycia,autorzywykazali

pogorszeniekilkuznichobecnejedynieuchorych

poleczeniuchirurgicznym.

Druga prospektywna praca autorstwa Myrse-

thaiwsp.[9],opublikowanaw2009r.,pochodzi

zUniwersytetuwBergen(Norwegia)iprzedstawia

wyniki leczenia 91 chorych z osłoniakami nerwu

przedsionkowego (mikrochirurgia – 28 chorych;

radiochirurgia–63chorych).Okresobserwacjipo

przeprowadzonymleczeniuwynosił24miesiące.Po

tymokresiesprawnączynnośćnerwutwarzowego

wykazanouponadpołowychorych(15/28–53%)

leczonych mikrochirurgicznie i prawie wszystkich

(62/63 – 98%) u których zastosowano radiochi-

rurgię. Słuchu nie udało się zachować u żadnego

operowanegochorego,utrzymującjegosprawność

u28%leczonychradiochirurgicznie.Sprawnośćna-

rządurównowagiinasilenieszumówusznychbyły

jednakowe w obu badanych grupach chorych. Ja-

kośćżyciabadanabyładwomakwestionariuszami.

Wjednymbadaniuokazałasięonabyćobniżona

po leczeniu mikrochirurgicznym (kwestionariusz

GBI). Kwestionariusz SF-36 nie wykazał różnic

wjakościżyciabadanychgrupchorych.Porównanie

ww.różnicwartościmikrochirurgiiiradiochirurgii

stereotaktycznejmałychiśrednichsłoniakównerwu

przedsionkowegoprzedstawiatabelaI.

Porównanie metod leczenia osłoniaków nerwu

przedsionkowego: mikrochirurgicznej z SRS

Pracenadustaleniemskutecznościposzczegól-

nychmetodleczeniamałychiśrednichguzównerwu

przedsionkowego są prowadzone we wszystkich

ośrodkachklinicznychzajmującychsięterapiątych

nowotworów. Nikolopoulos i wsp. [36] dokonali

w2002r.przeglądupiśmiennictwaanglojęzycznego

opublikowanego w latach 1977-2000, dotyczące-

go leczenia osłoniaków nerwu przedsionkowego.

Tylko 111 prac z ww. okresu poświęconych temu

zagadnieniuspełniałowymogiEBM( Evidence Based

Medicine )–medycynyopartejnafaktach.Byłyto

jednakpraceostosunkowoniskiejwiarygodności

naukowej(IIIiIVtypEBM),retrospektywne,przed-

stawiającewynikitylkojednejzmożliwychdoza-

stosowaniametodleczenia,zwielomauchybieniami

metodologicznymi,m.in.wadliwiemetodologicznie

zaprojektowane,zkrótkimczasemobserwacjicho-

rych po leczeniu, z wnioskami nie wynikającymi

zzawartychwpracywyników,brakieminformacji

klinicznychochorych,posługiwaniusięnieopubli-

kowanymiwynikamibadań,prezentowaniempry-

watnychocenautorów,itp.Wbadanymokresie24

latnieukazałasiężadnapoprawniezaprojektowana

praca, której celem byłoby porównanie wyników

mikrochirurgicznegoiradiochirurgicznegosposobu

leczeniaosłoniakównerwuprzedsionkowego.

Po 2002 r. ukazały się dwie prospektywne

prace, celem których było porównanie wartości

mikrochirurgii i radiochirurgii stereotaktycznej

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: