Przypadki kliniczne
RZS, ch. wrzodowa
IPP – omeprazol 1x20mg lub lansoprazol 1x15mg lub misoprostol – 4x200mg (teratogenny) lub ranitydyna 1x150mg
RZS+wrzodowa
Choroba wrzodowa: Należy natychmiast odstawić NLPZ i podać inhibitor pompy protonowej (Polprazol kaps. po 20mg raz dziennie przez 4-8 tygodni). Wrzody polekowe zwykle goją się łatwo, można ten proces dodatkowo przyspieszyć podając sukralfat (Sucralfate) zawiesina 1,0 g/5ml – 1g 30 min. przed każdym posiłkiem i dodatkowo 1g przed snem(łącznie 4-6 razy dziennie) przez 4-8 tygodni.
RZS: NLPZ pierwszej generacji nie możemy już stosować. Możemy spróbować wykorzystać koksyby (celekoksyb – Celebrex kaps. 200mg, 1kaps dwa razy dziennie) lub zastosować leczenie skojarzone : metotreksat, sulfasalazyna, chlorochina. Należy rozważyć wprowadzenie leflunomidu (ARAVA) – nowy lek modyfikujący przebieg choroby, analog pirymidyn. Stosowanie leflunomidu: 1 tabl. 100mg raz dziennie przez trzy dni, potem 1 tabl. 20 mg raz dziennie.
8 mies, drgawki gorączkowe
Diazepam iv 0,5mg/kg mc, fenytoina 10mg/kg mc i.m., zimne okłady
3 l, padaczka
kw. walproinowy (20-25mg/kg mc p.o.)
22 l, zesp. lękowo-paranoidalny
Buspiron Spamilan (3x5mg, zwiększając o 5mg co 2-3 dni aż do 15-20mg/d pełny efekt po 2 tyg.) Chloropromazyna Fanactin draz 25, 100mg zacząć od (lub iniekcja 25mg) 25mg*3 potem600mg, podtrzymująco pod koniec kuracji 75-150mg niepożądane: Senność i apatia, ostre reakcje dystoniczne zespół hipertoniczno-hipokinetyczny (polekowy zespół Parkinsona), w późniejszej fazie leczenia pobudzenie, bezsenność, akatyzja (niemożność siedzenia), objawy depresji, niedociśnienie ortostatyczne, przyśpieszenie czynności serca, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, nudności, suchość błon śluzowych jamy ustnej), zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, ginekomastia (powiększenie gruczołów piersiowych u mężczyzn) i osłabienie libido u mężczyzn; trudności z oddawaniem moczu,leukopenia P/wskazania wzgledne:choroba narządów miąższowych, miażdżyca, zaburzenia krzepnięcia,zatrucie, jaskra i przeost prostaty Lewopromazyna Tisertin 25mg neuroleptyk działający p/depresyjnie
23 l, ostre zap oskrzeli
Rozpoznajemy ostre zapalenie oskrzeli. Mimo tego, że nie mamy możliwości ustalenia etiologii ostrego zapalenia oskrzeli zawsze należy traktować je jako bakteryjne i podawać antybiotyk, który dodatkowo będzie działał na mikoplazmyi inne atypowe+ S.pneumoniae+H.influenzae (tetracykliny, makrolidy):
Doksycyklina (Doxycyclinum kaps. 0,1 mg) – pierwszego dnia 2*100mg, potem 100mg/24h ale raczej ze względu na wątrobę:
Azytromycyna (Sumamed tabl. 0,5g i 0,25g), najpierw jednorazowo 500mg, potem 250 mg raz dziennie przez 3 dni przez kolejne 4 dni
Można dodać Lakcid.
Chory ma suchy kaszel więc rezygnujemy z leków rozrzedzających wydzielinę, stosujemy za to leki przeciwkaszlowe (np. dekstrometorfan), rozkurczające oskrzela i zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa (np. pseudoefedryna), przeciwzapalne (np. paracetamol). Preparat złożony Gripex zawiera: 0,01 dekstrometorfanu, 0,325 paracetamolu i 0,03 pseudoefedryny. Dawkowanie – 1-2 tabletki 3 razy na dobę. Dodatkowo miejscowo możemy stosować Xylometazolin 0,1% 3 razy dziennie 2-3 krople do każdego otworu nosowego. W razie wystąpienia bólu gardła – Neo-Angin 1tabl. powoli ssać co 3 godziny.
23 l, toczeń układowy
Tocznia układowego leczymy pulsami sterydowymi – 1 g metyloprednizolonu (Solu-medrol 500)dożylnie przez 3-5 dni raz na miesiąc.za miesiąc 6 pulsów W przypadku zajęcia nerek należy dołączyć cyklofosfamid (Endoxan – pulsy 10-15 mg/kg m.c. na miesiąc łączna dawka na życie 150mg/kg) lub azatioprynę (Imuran 2-3 mg/kg m.c. /24h). Łącznie z cyklofosfamidem należy podać Mesnę (20% dawki cyklofosfamidu) w celu ochrony pęcherza moczowego. Sterydy można też podawać doustnie – 1-2 mg/kg m.c./24h prednizonu stopniowo zmniejszając do uzyskania stałej dawki podtrzymującej – 5-15mg.
28 l, partus_maturus, słabe skurcze
Oxytocin, 5jm w 500ml 5% sol. Glucosi z 6-10 ml/min i dokładnie obserwujemy skurcze, bo przedawkowanie prowadzi do skurczów tonicznych – niedotlenienie płodu. Dolargan – po 50mg – nie blokuje osr oddech. oraz ułatwia rozszerzenie szyjki macicy.
28 l, angina lacunaris
V-cylinaq 3-4,5 mln j/dobe w 2-3 dawkach p.o.Po próbie uczuleniowej – leczenie nawracającej:Augmentin (0,375 co 8h), jeżeli próba pozytywna – Summamed (0,5, potem 0,25 przez 3 dni), Bioparox 4x4, Pyralginum 0,5 (1-3xdz)
28 l, ch.wrz.dwunast.
Objawy wskazują na chorobę wrzodową dwunastnicy.
Należy wykonać badanie endoskopowe, pobrać wycinki na badanie histopatologiczne, ewentualnie wykonać badanie radiologiczne.
H2-bloker zamienić na inhibitor pompy protonowej, np. Omeprazol (LOSEC kaps. 20mg). Zalecana dawka 20 mg raz dziennie przez 2 tygodnie. W razie konieczności można kontynuować przez jeszcze 2 tygodnie. W przypadkach opornych na leczenie zaleca się dawkę 40 mg/24h przez 4 tygodnie.
W celu przyspieszenia gojenia niszy wrzodowej można podać sukralfat (Sucralfate) zawiesina 1,0 g/5ml – 1g 30 min. przed każdym posiłkiem i dodatkowo 1g przed snem(łącznie 4-6 razy dziennie) przez 4-8 tygodni. Należy wykonać również test na Helicobacter pylori, w razie dodatniego wyniku należy wykonać 14-dniową eradykację (np. Omeprazol 2x20 mg/24h + Amoksycylina 2x1000mg/24h + Klaritromycyna 2x500 mg/24h). Można tutaj dodać sole bizmutu, np. Dentrisol (cytrynian potasowo-bizmutawy) 120mg *4 dziennie– uprzedzić pacjenta o czarnych stolcach.
28 l, partus praematurus imminens
Patrz pyt 54
28 l, stymulacja dojrzałości płuc płodu
Patrz pyt. 54
32 l, partus praematurus imminens
Od 22 do 34(36) tyg. ciąży. Jest to poród występujący przed osiągnięciem wieku ciążowego w którym płód uzyskuje optymalną zdolność do życia w warunkach pozamacicznych. Farmakoterapia polega na hamowaniu czynności skurczowej macicy. 1. Hamowanie czynności skurczowej macicy – tokolityki [pyt 53] 2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu [pyt 54] 3. Leczenie ewentualne infekcji wstępującej (penicyliny (ampicylina, amoksycylina) i cefalosporyny, erytromycyna, klindamycyna, metronidazol.
35 l, colitis ulcerosa
· Lekki rzut (mniej niż 5 krwistych stolców na dobę, temp. <37°C):
Sulfasalazyna (Sulfasalazin) tabl. po 500mg.- 3-5 g/24h lub Mesalazyna 2-4g/24h lub Oksalazyna 1-2g/24h. W czasie zaostrzeń przy zajęciu odbytnicy i esicy – wlewki hydrokortyzonu 100mg na noc + mesalazyna czopek 500mg/dobe lub wlewka 4g na noc.
· Średni rzut (>5 krwistych stolców, temp. do 38°C)
Sulfasalazyna 4-5 g/24h +
Prednizolon 40-60 mg/24h stopniowo zmniejszając dawkę do 5 mg/24h. Przy zajęciu odbytnicy i esicy wlewki j.w.
· Ciężki rzut (krwiste stolce co godzinę, temp.>38°C)
Żywienie pozajelitowe,przetaczanie płynów,krwi
Immunosupresja – Azatiopryna (Azathioprine tabl. 50mg) 1-3 mg/kg. m.c.
Reszta jak w rzucie średnim
Leczenie podtrzymujące remisję: stopniowo zmniejszamy dawkę sulfasalazyny do 2g/24h = 1 tabl.4xdziennie lub Mesalazyna 1,5g/d lub Oksalazyna 1-2g/dobe i wlewki z Mesalazyny 1g/noc
35 l, glikol
Patrz pyt 43
35 l, ostr. zap. zatok obocznych nosa
Stepto.pneu, Hemofilus, Moraxella, Strepto gr.A, S.aureus Klacid 0,5 co 8h, 1) Amotaks Augmentin 0,375-0,625 co 8h, Bioparox 4x4, leki mukolityczne (flegamina 3xdz łyżeczkę), p/gorączkowe.
35 l, RR 170/110, oliguria
Diazoxyd (50mg iv co 2-4 min) az do uzyskania prawidłowego ciś. + furosemid (40mg 2xd). Kontrola ciśnienia: amlodypina (5-10mg/d) lub labetalol (0,1g 2x1)
38 l, próba samobójcza, depresja endogenna
Amitryptylina Saroten 25mg– 100mg/d, zwiększać stopniowo do dawki skutecznej (max 200mg)ostatnia dawka nie póżnowieczorem a popołudniu nieporządane:muskarynowych blokada:pocenie się,apetyt, zawroty głowy,drżenie mięśniowe, zaburzenia rytmu, niedociśnienie, zmina na manie, żółtaczka, wysypki nie łączyć z MAOOSTRY ST>:flufenazynaMirenilPL0.25mg/ml 2-3 mg na 24h +1 do dawki maksymalnej6mg
40 l, drgawki alkoholowe
Klometiazol (wlew iv 40-100ml 0,8%), PWE, Glucosi 20%, NaHCO3, wit C, B1, B6, kw. foliowy
40 l, sromotnik
Patrz pyt. 46
40 l, ziarnica złośliwa
6 cykli co 28 dni - MOPP: chlormetyna (Mustareen 6mg/m2 iv, 1 i 8 dnia), winkrystyna (Olcovin 1,4mg/m2 iv 1 i 8 dnia), prokarbazyna (100mg/m2 p.o. 1-14 dzień), prednizon (40mg/m2 p.o. 1-14 dzień).
42 l, refluks
Objawy wskazują na refluks żołądkowo-jelitowy. Aby potwierdzić rozpoznanie należy wykonać badanie radiologiczne, badanie endoskopowe i pH-metrię przełykową. Leczenie:
W celu zwiększenia napięcia zwieracza dolnego przełyku: metoklopramid (Metoclopramidum) tabl po 10mg – doustnie 3 x dziennie 1 tabl. przed posiłkiem i przed snem).
Spadek wytwarzania kwasu solnego: inhibitory pompy protonowej, np. omeprazol kaps. 20mg - gdy refluks bez wyraźnych zmian w śluzówce przełyku to 20mg/24h przez 4 tygodnie; gdy zapalenie przełyku z nadżerkami to 20 mg/24h przez 4-8 tyg.; przy ciężkim refluksowym zap. przełyku – 40 mg/24h przez 4-8 tyg. W celu zapobiegania nawrotom stosujemy leczenie podtrzymujące – 20mg/24h; u pacjentów z nawrotem dawkę dobową można zwiększyć do 40mg.
H2 blokery – cymetydyna (Cimetidinum) – tabl. 200mg i 400mg. 400 mg 4 x na dobę w czasie posiłków i przed snem przez 4-8 tygodni.lub Ranigast 300mg przed snem
Należy unikać palenia tytoniu, picia kawy i alkoholu. Unikać również stosowania nitratów, antagonistów kanału wapniowego, parasympatykolityków, b2-adrenomimetyków i mięty pieprzowej.
45 l, leczenie odwykowe
Disulfiram – podskórne wszczepienie 7 tabl x 100mg (kuracja roczna), Klonidyna 75ug 2x1 p.o., Klometiazol gdy są objawy abstynencji. Hemineurinę (clomethiazol) – dz. uspokajające, nasenne, p./drgawkowe – drażetki 0,5; fl. 3,75g – podajemy jednorazowo do 2g.
- w majaczeniu alkoholowym 2g (do 8g/dobę)
- w leczeniu odwykowym 6g (2 dni) – 4g (3 dni)- 2g (4 dni)
- w stanie padaczkowym po odstawieniu alkoholu do 100ml r-ru w ciągu 10min
45 l, metanol
Patrz pyt 44
45 l, RZS
Lek modyfikujący przebieg – metotreksat (10mg/tydz) lub sulfasalazyna (4x1-2g/d – w zaostrzeniach, po poprawie 0,5 4xdz przez 6 mies)
Leki stosowane w leczeniu RZS dzielimy na dwie grupy: leki I-go rzutu (NLPZ) i leki II-go rzutu (modyfikujące przebieg choroby)
Leczenie rozpoczynamy od niesterydowych leków przeciwzapalnych. Leki te zmniejszają objawy i poprawiają funkcjonowanie chorego, ale nie wpływają na przebieg choroby i nie jest wskazane rutynowe ich stosowanie. Jako leczenie objawowe można również zastosować glikokortykosterydy (w małych dawkach – np.do 10 mg/24h prednizonu doustnie). Przy dłuższym stosowaniu GKS należy rozważyć profilaktykę osteoporozy – preparaty wapnia (1500 mg/24h) i Vit. D 400-800 i.v.) lub HTZ.
W czasie zaostrzeń leki można podawać dostawowo: diklofenak lub depomedrol.
W celu ochrony przewodu pokarmowego podajemy inhibitor pompy protonowej (omeprazol Losec15mg/24h) lub znacznie droższe analogi prostaglandyn (Mizoprostol – Cytotec 4x200ug)
Przykładowo: kwas acetylosalicylowy (Polopiryna – tabl. 500mg) do 3g/24h
Diklofenak (Voltaren draż. 25 i 50mg) 75-150mg/24h – działa najsilniej P/zapalnie
Ibuprofen (Ibuprofen tabl.200mg) 600-1200 mg/24h
W razie wystąpienia objawów ubocznych należy rozważyć zastosowanie preferencyjnych inhibitorów COX-2, np. Meloksikam 15 mg/24h lub selektywnych inhibitorów COX-2 – koksybów – np. Celekoksyb – Celebrex kaps.200mg, 1 kaps. dwa razy dziennie.
Do leków modyfikujących przebieg choroby zaliczamy:
· sulfasalazynę – w przypadkach o średniej aktywności, skuteczność leczenia przeciętna, można stosować razem z metotreksatem, tabl 500mg, najpierw 1 tabl na 24h, po tygodniu stopniowo zwiększamy w ciągu 4 tygodni do 2g na dobę (2tabl. co 12h)
· arechin – w łagodnych postaciach RZS, gdy nie jesteśmy pewni co do rozpoznania 250mg wieczorem,działa :neurotoksycznie, niszczy szpik, retinopatia
· sole złota – ryzyko poważnych objawów ubocznych – np. KZN, leukopenia
· metoreksat – najbardziej skuteczny lek II rzutu w monoterapii, 10mg/tydz dawka maksymalna 25mg/tydz., gdy nie ma efektu rozważyć leki biologiczne lub leczenie skojarzone
· azatiopryna (Imuran) – lek immunosupresyjny, 100-200mg na 24h w 2 dawkach, wolno działa,w lekoopornych przypadkach RZS
· cyklofosfamid (Endoksan) – gdy zapalenie stawów z zajęciem naczyń, 100mg/24h
· cyklosporyna (Sandimmun) – monoterapia lub z MTX, dobra w łuszczycowym zap. Stawów 2,5-5mg/kg/dobe dział: nefrotoksyczne, neurotoksyczne
Nowe leki:
· leflunomid (Arava) – analog pirymidyn, podobny do MTX, alternatywa dla leczenia MTX lub leczenie skojarzone z MTX: 100mg/dobe przez 3 dni potem 20mg/d dzaiła: hepatotoks., dyspept,łysienie,wysypki
· Infliximab (Remicade) – chimeryczne pciało anty-TNF-a
· Etanercept (Enbrel) – fałszywy receptor dla TNF-a
Jako pierwotny lek IIgo rzutu wybieramy MTX lub leflunomid. Przy braku efektów – rozważyć leczenie skojarzone, np. MTX+SSZ+arechin, lub SSZ + małe dawki MTX + małe dawki prednizonu.
45 l, zawał przedniej ściany i częstoskurcz
Reanimacja, utrzymanie oddechu. CPR 15/2, defibrylacja 200J, 200J, 360J, intubacja, 1mg adrenaliny i.v., 10xCPR 5x1, 3xdefibrylacja 360J, 50mmol NaHCO3, Lignocainum 1mg\kg i.v co 5 min., Bretylate 5mg/kg i.v.
50 l, Herpes Zoster (półpasiec)
Acyklovir tabl. 0,2 p.o.(800mg 5xdz, przez 7-10 dni lub i.v. 10-12,5mg/kg mc co 8h 7-10dni). P/bólowe – amizepin (3x200mg), antybiotyk o szerokim spekt. (Zinacef ® 750mg co 8h), vit. B12 (25mg przez 7dni), miejscowe
50 l, Melanoma malignum
Po usunieciu chemioterapia.Dakarbazyna (DTIC) jako monoterapia 250 mg/m2 iv przez 5 dni z przerwą 4 tyg. Cisplatyna,alkaloid Vine rosca ->obserwacja endometrium ,Tamoksyfen (TAM) i medroksyprogesteron (MPA), Immunoterapia – interferon alfa 2a, 2b, 2c, interleukina-2
50 l, Myelosis leuacaemica chr.
Arvi