- 22 -
Amputacja (odjęcie) – zabieg operacyjny polegający na usunięciu narządu lub jego części; nazwa ta jest używana przede wszystkim w odniesieniu do operacji usunięcia kończyny górnej lub dolnej, przebiegającej z przecięciem kości i wytworzeniem kikuta. Wskazaniem do amputacji są m.in. ciężkie przypadki zgorzeli gazowej oraz znaczne uszkodzenia spowodowane urazem. Jako że amputacja jest zabiegiem powodującym trwałe kalectwo, jest stosowana tylko wtedy, gdy brak innej możliwości leczenia i w sposób na tyle oszczędny, na ile to możliwe (szczególnie przy zabiegach w obrębie dłoni).
Amputacje kończyny określa się od wysokości, na której następuje odjęcie i tak np. amputacja ramienia, to odjęcie kończyny na wysokości ramienia z przecięciem kości ramiennej.
Jeżeli odjęcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, a nie jej przecięcie, to operację taką nazywamy wyłuszczeniem.
Narząd ruchu, jego struktura i funkcja
Jedną z podstawowych funkcji ustroju ludzkiego jest ruch. Umożliwia on człowiekowi dokonywanie zmian położenia ciała, przemieszczania się w przestrzeni (chód, skoki, podciąganie się na rękach, pływanie itp.), wykonywanie wielu czynności, związanych z zachowaniem ważnych dla życia funkcji biologicznych, z wykonywaną pracą, z dostosowywaniem środowiska do potrzeb człowieka. Realizujący te funkcje złożony układ ruchowy, zwany też narządem ruchu, obejmuje struktury kostne i mięśniowe kręgosłupa oraz kończyn, a więc praktycznie większą część ciała. Wykazuje on wysoki stopień integracji z innymi ważnymi dla życia układami, a w szczególności z ośrodkowym układem nerwowym, sprawującym w tym związku funkcje nadrzędne.
Dlatego też należy rozpatrywać narząd ruchu nie tylko jako wieloczłonowy układ mechaniczny, dysponujący wieloma stopniami swobody ruchów w stawach, lecz jako złożony zespół elementów podpórczych i ruchowych, sterowany, kontrolowany i koordynowany przez ośrodkowy układ nerwowy oraz zależny energetycznie od wydolności układu krążeniowo-oddechowego.
Do wywołania pojedynczego, prostego ruchu konieczne jest współistnienie dwóch sprawnych elementów anatomicznych: mięśnia zdolnego do skurczu pod wpływem impulsu ze strony neuronu ruchowego oraz układu dźwigniowego, przetwarzającego ten skurcz na efektywny ruch.
Najprostszy układ dźwigniowy stanowią dwie kości długie połączone stawem (para kinematyczna). Układ kostno-stawowy składa się z wielu par kinematycznych, tworzących łańcuchy kinematyczne. Poddawane działaniu sił mięśniowych oraz sił zewnętrznych, umożliwiają one podparcie masy ciała w pozycji pionowej, przemieszczanie jej w przestrzeni oraz wykonywanie licznych prostych i złożonych czynności. Układ kostny tworzy też rusztowanie dla tkanek miękkich, nadaje proporcje i określa kształt ogólny ciała, a ponadto stwarza osłonę ważnym dla życia narządom wewnętrznym.
Tkanka kostna posiada zdolności regeneracyjne, umożliwiające jej zrost i przebudowę strukturalną po przebytych złamaniach oraz zabiegach operacyjnych. Struktura beleczkowa kości może ulegać wzmocnieniu pod wpływem stale działających na nią obciążeń oraz zanikowi na skutek bezczynności. Na kształt zewnętrzny kości, uwarunkowany genetycznie, mogą mieć wpływ czynniki zewnętrzne, jak też czynniki wewnętrzne (urazy, zaburzenia wydzielania wewnętrznego oraz gospodarki mineralnej). Kość najbardziej podatna jest na odkształcenie w okresie intensywnego wzrostu. Wynika stąd łatwość strukturalnego utrwalania się zniekształceń wrodzonych, statycznych itp. oraz możliwość wpływania na ich korekcję bez ingerencji chirurgicznej.
Miejsca ruchomych połączeń poszczególnych ogniw szkieletu, otoczone torebką łącznotkankową oraz wzmocnione silnymi pasmami więzadeł, nazywamy stawami wolnymi. Powierzchnie nasad kostnych tworzących staw są pokryte warstwą chrząstki szklistej. Jej zadaniem jest dokładne, wzajemne dopasowanie powierzchni stawowych, najkorzystniejsze rozłożenie obciążeń działających na te powierzchnie oraz zmniejszenie siły tarcia. Na obniżenie siły tarcia ma też wpływ wydzielany przez komórki błony wewnętrznej torebki płyn maziowy, zwilżający powierzchnie stawowe i ułatwiający ich wzajemny ruch. Spełnia on również rolę odżywczą dla pozbawionej unaczynienia tkanki chrzęstnej.
Mechaniczna rola torebki stawowej oraz wzmacniających ją więzadeł polega na utrzymaniu zwartości stawu podczas jego aktywności ruchowej oraz na biernym ograniczaniu niekorzystnych dla jego funkcji ruchów. Tak więc np. torebka stawowa oraz więzadła stawu kolanowego, zapewniając zwartość elementów składowych stawu podczas obrotowo- -poślizgowego ruchu zginania i prostowania kolana, ograniczają możliwość jego przerostu w płaszczyźnie strzałkowej oraz ruchy boczne w płaszczyźnie czołowej. Ułatwia to znacznie czynną kontrolę mięśniową kolana podczas stania i chodzenia.
Podstawową jednostką napędu poruszającego struktury bierne par kinematycznych (elementarnych układów dźwigniowych narządu ruchu) jest zespół motoryczny. Składa się on z mięśnia szkieletowego, mającego swe przyczepy na obu kościach tworzących parę kinematyczną oraz z zespołu komórek ruchowych rdzenia kręgowego, których aksony tworzą gałązkę nerwu ruchowego zaopatrującego dany mięsień.
Mięsień szkieletowy składa się z licznych wydłużonych komórek mięśniowych, posiadających zdolność osiowego kurczenia się pod wpływem impulsów dochodzących z ośrodkowego układu nerwowego. Pojedynczy skurcz dowolny zachodzi pod wpływem impulsu wysyłanego z korowych ośrodków ruchowych mózgu do komórek ruchowych rdzenia na odpowiednim poziomie. Stąd impuls przekazany zostaje, za pośrednictwem aksonów komórek ruchowych, do pojedynczych komórek mięśnia. Liczba pobudzonych równocześnie komórek mięśnia decyduje o sile skurczu.
Większość ruchów użytkowych jest ruchami złożonymi, a składają się na nie skurcze wielu nieraz mięśni, współdziałających ze sobą w odpowiednim układzie, w odpowiedniej kolejności, z odpowiednią siłą i szybkością. Wymaga to nie tylko precyzyjnego pobudzenia właściwych komórek ruchowych rdzenia przez ośrodki nerwowe mózgu, lecz również precyzyjnej kontroli tych ruchów na podstawie informacji docierających do ośrodków mózgowych ze strony narządu wzroku, narządu równowagi oraz receptorów czucia powierzchniowego i głębokiego, rozmieszczonych w skórze, mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych. Impulsy tam powstałe, docierają za pośrednictwem nerwów czuciowych i dróg nerwowych wstępujących do odpowiednich ośrodków analitycznych mózgu, gdzie powstaje ich właściwe odczucie. Ośrodki te działają równocześnie jak przełącznik, bowiem impulsy wysyłane przez nie trafiają do ośrodków ruchowych i koordynacyjnych mózgu, które wysyłanymi przez siebie impulsami pobudzają odpowiednie komórki ruchowe rdzenia.
Uczenie się złożonych ruchów polega na torowaniu dróg nowym mechanizmom sterowniczym ze stopniowym wyłączaniem świadomej-kontroli. Zręczność dochodzi do szczytu, gdy świadoma kontrola poszczególnych operacji ruchowych zostaje wyłączona i sterowanie nimi przybiera cechy automatyzmów. Pozwala to człowiekowi koncentrować się na ogólnym sterowaniu i ewentualnym korygowaniu pewnych zespołów ruchowych na podstawie oceny wyników wykonywanej pracy. Różnica funkcjonalna między kończyną górną a protezą kończyny górnej polega na jakościowych i ilościowych możliwościach sterowania ruchami przy minimalnej koncentracji uwagi na poszczególnych czynnościach sterujących.
Jedność funkcjonalna autonomicznych komórek ośrodkowego układu nerwowego możliwa jest dzięki licznym połączeniom stykowym między komórkami. Połączenia stykowe, czyli synapsy, stymulowane są wydzielanymi w części presynaptycznej substancjami chemicznymi, ułatwiającymi lub hamującymi przejście impulsu na następny neuron (komórkę nerwową).
Substancje konieczne do wyzwalania energii — tlen i glukoza — muszą być dostarczane w odpowiedniej ilości do mięśni podczas ich pracy. Dobrego utlenienia wymaga też tkanka nerwowa. Dlatego też sprawna funkcja układu krążenia i układu oddechowego ma bardzo istotne znaczenie dla sprawności i wydolności narządu ruchu.
Amputacje w obrębie kończyny dolnej
Amputacje należą do zabiegów chirurgicznych znanych i stosowanych już w najdawniejszych czasach. Były one i są nadal wyrazem bez silności człowieka wobec niektórych chorób i stosuje się je wówczas, gdy chorej lub okaleczałej kończyny nie potrafimy już uratować oraz gdy pozostawienie kończyny może zagrażać życiu pacjenta. Traktowane jako zło konieczne, zabiegi te nie cieszyły się większym zainteresowaniem chirurgów, stąd też i wyniki funkcjonalne po przeprowadzonych u pacjentów amputacjach często nie były dobre. Wraz z rozwojem chirurgii, rehabilitacji i techniki protezowania zaczęto inaczej niż dotychczas traktować kikut poamputacyjny. W świetle współczesnych poglądów amputacja kończyny stanowi jeden z etapów w kompleksowym działaniu, mającym na celu zastąpienie jej konstrukcją mechaniczną. Efekty funkcjonalne i kosmetyczne tego zastępstwa zależą od: jakości wytworzonego kikuta, właściwego doboru protezy, prawidłowej jej budowy przy wykorzystaniu współczesnych możliwości technicznych, dobrego jej dopasowania, właściwego przygotowania usprawniającego przed zastosowaniem protezy oraz nauki posługiwania się nią. Nic nie byłby wart wysiłek całego zespołu, gdyby pacjent miał tylko nosić protezę, a nie stał się jej aktywnym użytkownikiem.
Kikut poamputacyjny
Traktowany jest współcześnie nie jako pozostałość po odjętej kończynie, lecz jako nowy narząd, będący miejscem kontaktu z lejem protezy i przenoszący na nią energię kinetyczną. O jakości kikuta decydować więc będzie jego długość, stan umięśnienia, kształt, wrażliwość jego powierzchni na ucisk oraz zakres ruchów w zachowanych stawach.
a. Długość. Cechę tę wymieniamy na początku ze względu na jej znaczenie dla dobrego obsadzenia kikuta w leju protezy, rozłożenia obciążeń na odpowiednio większej powierzchni oraz dla efektywniejszego przenoszenia energii kinetycznej na elementy protezy. Jest rzeczą zrozumiałą, że im dłuższy odcinek kikuta wprowadzimy do dobrze dopasowanego leja protezy, tym kontakt jej z kikutem będzie ściślejszy. Równomierne rozłożenie obciążenia na dużej powierzchni wpłynie na zmniejszenie jednostkowego nacisku na cm , podnosząc wygodę używanej protezy. Porównując wreszcie kikut do ramienia dźwigni i pamiętając, że wydatek energetyczny zmniejsza się wraz ze wzrostem ramienia dźwigni, zrozumiemy, że pacjent dysponujący długim kikutem lepiej będzie mógł sterować ruchami protezy, a tym samym uzyska lepszy wynik funkcjonalny.
b. Stan umięśnienia jest równie ważną cechą zarówno ze względu na wygodne, dobre osadzenie kikuta w leju, jak i ze względu na zapewnienie odpowiedniej siły dla ramienia dźwigni kikuta działającej na protezę. W czasie amputacji mięśnie ulegają przecięciu, tracąc swój obwodowy przyczep wraz z odjętym odcinkiem kości, a tym samym funkcja ich zostaje zniesiona. Mięsień pozbawiony możliwości wykonywania pracy ulega zanikowi. W związku z tym nie tylko obniża się sprawność funkcjonalna kikuta, lecz również zwiększają się trudności dopasowania leja protezy, bowiem zaniki mięśniowe odsłaniają wrażliwe na ucisk występy kostne, a tkanki miękkie nie chronią przed uciskiem naczyń i nerwów obwodowych. Dla uniknięcia tych przeszkód w protezowaniu i w celu uzyskania silnego, sprawnego i dobrze uformowanego kikuta coraz częściej zwraca się uwagę na zabezpieczenie przeciętych podczas amputacji mięśni przez stworzenie im nowych przyczepów na końcu kikuta, a tym samym wykorzystanie ich pracy w funkcji ruchowej kikuta.
c. Kształt kikuta. Cecha ta ma nie mniejsze znaczenie od wymienionych poprzednio. Dobrze uformowany kikut powinien mieć kształt walca lub łagodnie zwężającego się, ściętego stożka. Kikut stożkowy charakterystyczny jest dla amputacji dokonanych w dzieciństwie. Tłumaczymy to szybszym wzrostem kości w porównaniu ze wzrostem tkanek mięśniowych miękkich oraz atrofią mięśni kikuta. Kikuty stożkowe spotykamy też po amputacjach u dorosłych, w przypadku gdy nie odtworzono przy-czepów mięśniowych u osób w wieku podeszłym, nie usprawnianych, u których późno zastosowano protezę. Gorsze osadzenie takiego kikuta w leju powoduje zsuwanie się protezy i wymaga dodatkowych zawieszeń. Całkowita amputacja goleni w stawie kolanowym lub amputacja w obrębie dalszej nasady goleni dają kikut kolbowaty i niekosmetyczny, lecz dobrze znoszący obciążenia na swym końcu i stwarzający doskonałe warunki zawieszenia protezy przez domodelowanie leja. Kolbowatość, spowodowana obrzękiem tkanek miękkich na obwodzie kikuta, stanowi dużą przeszkodę w dopasowaniu leja. Możemy jej zapobiegać przez odpowiednią pielęgnację kikuta, bandażowanie opaską elastyczną, a nawet stosowanie sztywnego opatrunku gipsowego bezpośrednio po amputacji. Bardzo niekorzystne warunki protezowania stwarza nadmiar tkanek miękkich na końcu kikuta (niedostateczna stabilizacja leja na kikucie, obrzęki).
d. Wrażliwość powierzchni kikuta. Prawidłowo ukształtowany kikut nie powinien wykazywać wrażliwości na ucisk zarówno na swych powierzchniach bocznych, jak i na szczycie. Tkanka mięśniowa oraz skóra wraz z tkanką podskórną stanowią dostateczne zabezpieczenie przed uciskiem dobrze domodelowanego leja protezy. Ból odczuwany w tych warunkach wymaga przeprowadzenia badania lekarskiego dla wykrycia przyczyny dolegliwości. Przyczyną bólu mogą być m.in.: nerwiak, czyli bliznowate zgrubienie końca uciętego podczas amputacji nerwu, wyrośl kostna na końcu kikuta, blizna zrośnięta z kością, zmiany zapalne kości lub tkanek miękkich itp.
e. Zakres ruchów w zachowanych stawach. Pełny ruch w zachowanych stawach kończyny jest warunkiem dobrego wykorzystania protezy pod względem statycznym i dynamicznym. Ograniczenie zakresu zginania w stawie kolanowym lub biodrowym, przy możliwości pełnego ich wyprostu, może utrudniać użytkownikowi chodzenie, siadanie czy korzystanie ze środków lokomocji. Ograniczenie wyprostu w tych stawach, czyli przykurcz zgięciowy, pogarsza warunki statyczne i wymaga specjalnych dostosowań w budowie protezy, które zarówno wpływają ujemnie na jej wygląd kosmetyczny, jak i utrudniają zakładanie spodni.
Pielęgnacja kikuta
Pielęgnacja kikuta w okresie pooperacyjnym sprowadza się do kształtowania jego formy, zapobiegania powstawaniu obrzęków tkankowych i przykurczów w zachowanych stawach oraz zabezpieczenia pełnego zakresu ruchów, a także utrzymania dobrej sprawności mięśni. Po za-opatrzeniu w protezę głównym problemem pielęgnacyjnym staje się utrzymanie właściwej higieny kikuta przebywającego prawie cały dzień w leju protezy.
W pierwszym okresie po amputacji na skutek zwiotczenia mięśni oraz przeszkód w krążeniu obwodowym powstaje skłonność do tworzenia się obrzęków, głównie w obwodowej części kikuta. Przeciwdziałamy temu stosując leki, równomierny ucisk powierzchni kikuta za pomocą opaski elastycznej lub opatrunku gipsowego.
Opaskowanie rozpoczynamy zaraz po operacji, używając opaski elastycznej szerokości 10-—15 cm i stosujemy je do czasu ostatecznego uformowania kikuta oraz stabilizacji jego obwodów. W miarę potrzeby opaskujemy kikut na noc, nawet po zaopatrzeniu pacjenta w protezę.
Rycina ilustruje sposób nakładania opaski elastycznej spiralnymi zwojami zachodzącymi na siebie, prowadzonymi od obwodu kikuta ku górze. Odwrotny kierunek nakładania zwojów może przyczynić się do powstania obrzęku na końcu kikuta. Opaskowanie wymaga dużej dokładności i nieraz kilkakrotnego przewijania w ciągu dnia. Niedokładnie założona opaska łatwo zsuwa się z kikuta.
Innym, coraz częściej stosowanym sposobem formowania kikuta jest wspomniana już proteza tymczasowa z lejem gipsowym, w której pacjent rozpoczyna chodzenie w możliwie najwcześniejszym okresie po amputacji. W miarę zmniejszania się obwodów kikuta zakładamy dodatkowe pończoszki lub po prostu wymieniamy lej na nowy. Proste konstrukcje rurowe protez tymczasowych są dostępne w kraju (produkują je Zakłady Sprzętu Ortopedycznego przy Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie) i powinny stanowić wyposażenie wszystkich oddziałów chirurgicznych, dokonujących amputacji kończyn dolnych. W najgorszym wypadku protezę tymczasową można skonstruować z leja gipsowego osadzonego na zwykłym pręcie metalowym lub drewnianym, osadzonym na stopie protezowej. Zaopatrzenie takie przyniesie na pewno więcej korzyści pacjentowi niż chodzenie o kulach bez protezy.
Protezy kończyny dolnej
Protezą kończyny dolnej nazywamy sztuczną kończynę, zastępującą brakującą część kończyny naturalnej zarówno pod względem podstawowych jej funkcji mechanicznych, jak i pod względem zewnętrznego jej kształtu. Podstawowymi elementami budowy protezy kończyny dolnej są lej kikutowy oraz stopa protezowa. Reszta elementów konstrukcyjnych zależy od typu protezy, odpowiadającego poziomowi amputacji.
Protezy goleni, uda oraz całej kończyny dolnej mogą mieć konstrukcję zewnątrzszkieletową lub wewnątrzszkieletową. W protezach zewnąirzszkieletowych elementem nośnym jest ścianka zewnętrzna, nadająca kształt protezie. Proteza zewnątrzszkieletowa może być wykonana z drewna, laminatu żywicowego, skóry wzmocnionej szynami metalowymi lub z lekkiego metalu. W protezach wewnątrzszkieletowych konstrukcją nośną jest rura osiowa z lekkiego metalu o średnicy ok. 30 mm, łącząca lej ze stopą. Rura ta, odpowiednio do typu protezy, może być zaopatrzona w mechanizm stawu kolanowego oraz stawu biodrowego. Zewnętrzne pokrycie tego rodzaju protez stanowi odpowiednio ukształtowana powłoka z tworzywa gąbczastego.
Protezowe zaopatrzenie kikuta stopy
Amputacje w obrębie stopy w różnym stopniu — zależnie od poziomu odjęcia — zaburzają jej funkcję statyczno-dynamiczną.
Odjęcie w obrębie palców z pozostawieniem głów kości śródstopia nie zaburza w zasadzie statyki, ale może wpływać na osłabienie siły odepchnięcia się stopy od podłoża w końcowej części fazy podparcia. Może to utrudniać przyspieszenie kroku, bieg, skoki. Protezowanie polega na stworzeniu substytucji siły propulsyjnej przez wzmocnienie podeszwy buta pasmem cienkiej blachy stalowej. Jej zadaniem jest również zapobieganie zaginaniu się nie wypełnionej przedniej części buta.
Amputacje w obrębie śródstopia i stępu zaburzają statykę stopy, pozbawiając ją przednich punktów podparcia. W większym stopniu, niż miało to miejsce w przypadku amputacji palców, upośledzają propulsję oraz wpływają na zaburzenie równowagi mięśniowej. W związku z tym kikut stopy wykazuje tendencję do ustawiania się w pozycji końskiej, a krótsze kikuty, np. po amputacji w stawie Choparta, także do ustawienia szpotawego.
Protezowe zaopatrzenie tych kikutów polega na korekcji ustawienia stopy przez zastosowanie wkładki supinującej i odtwarzającej tylny łuk sklepienia podłużnego stopy, uzupełnieniu brakującej części stopy oraz zastąpieniu siły propulsyjnej elastycznością płytki metalowej wmontowanej w podeszwę buta. W zależności od długości kikuta stopy uzupełnienie protezowe można wbudować do normalnego, sznurowanego buta z cholewką, sięgającą nieco powyżej kostek. Można też wykonać tzw. mobilizator, czyli protezowe uzupełnienie stopy z cholewką obejmującą kikut i obwodową część goleni, wzmocniony metalową podeszwą i przytrzymaniem pięty. Na mobilizator nakłada się skarpetkę, a następnie but z wyższą nieco cholewką.
Całkowita amputacja stopy, czyli odjęcie jej na poziomie stawu skokowego (np. amputacja wg Syme'a), stwarza lekko kolbowaty kikut, nadający się doskonale do bezpośredniego obciążania bez protezy. Stosując protezę, umieszczamy kolbowaty kikut goleni w dokładnie domodelowanym leju, wykorzystując jego kształt do zawieszenia protezy, czyli stabilizacji jej na kikucie. Sztuczna stopa protezowa poprawia warunki propulsji, wyrównując zarazem powstałe po amputacji skrócenie kończyny.
Protezowe zaopatrzenie kikuta goleni
Amputacje w obrębie goleni wiążą się z utratą stopy, stawu skokowego oraz z wyłączeniem stabilizującej funkcji mięśni zginaczy podeszwowych stopy. Powstały ubytek anatomiczny pozbawia kończynę kontaktu z podłożem, zmniejsza pole podparcia masy ciała oraz uniemożliwia normalne chodzenie.
Zadaniem protezy jest w tym przypadku uzupełnienie ubytku anatomicznego oraz zmniejszenie powstałych zaburzeń funkcjonalnych. Funkcję czynnej stabilizacji kończyny przejmują na siebie zachowane w całości mięśnie: czwórogłowy uda i pośladkowy wielki. Stopa protezowa, biernie kontrolująca ruch zgięcia grzbietowego w „stawie skokowym", wspomaga funkcję stabilizatorów czynnych kończyny. Dobre podparcie masy ciała przez kończynę protezowaną oraz efektywne przenoszenie ruchów kikuta na protezę wymagają ścisłego połączenia protezy z kikutem. Zadanie to spełnia dobrze dopasowane gniazdo kikutowe, zwane lejem.
Proteza goleni składa się więc ze stopy protezowej, części goleniowej zawierającej lej kikutowy oraz zawieszenia stabilizującego lej na kikucie.
Stopa protezowa jest ważnym elementem konstrukcyjnym, zastępującym utraconą stopę naturalną w jej funkcji podpórczej oraz dynamicznej. Nieodwracalny ubytek funkcji czucia w obrębie stopy musi być zastąpiony przez zakończenia czuciowe w obrębie kikuta. Istnieje wiele typów konstrukcji stóp protezowych, które praktycznie można sprowadzić do dwóch podstawowych typów.
1. Stopa protezowa ze stawem skokowym jednoosiowym, powszechnie używana, ma dość złożoną budowę. Drewniany rdzeń, sięgający od pięty do wysokości stawów śródstopno - paliczkowych, zapewnia odpowiednią długość dźwigni przekolebania stopy i służy do połączenia jej z golenią protezy za pośrednictwem osi metalowej. Warstwa podeszwowa, wykonana z tworzywa elastycznego (filc blokowy, styrogum) spełnia rolę amortyzatora wstrząsów oraz wycisza stuk związany z uderzeniami stopy protezowej o podłoże. Przedni odcinek stopy, stanowiący przedłużenie warstwy elastycznej, odpowiadającej palcom stopy naturalnej, ugina się w kierunku grzbietowym w końcowej części fazy podparcia i dzięki swej elastyczności ułatwia odepchnięcie się od pod-łoża. Ruchome połączenie stopy umożliwia jej bierny ruch zginania grzbietowego i podeszwowego. Czynna kontrola mięśniowa tych ruchów zastąpiona zostaje przez zderzaki gumowe o odpowiednio dobranym stopniu elastyczności. Zderzaki te są rozmieszczone po obu stronach osi stawu skokowego. Obciążenie pięty stopy protezowej wywołuje zgięcie podeszwowe stopy, hamowane elastycznością ściskanego zderzaka tylnego. W miarę przenoszenia masy ciała nad kończynę zaopatrzoną w protezę następuje stopniowe ściskanie zderzaka przedniego przy równoczesnym rozprężaniu się zderzaka tylnego. W pozycji skrajnie zakrocznej, gdy masa ciała przesuwa się nad rozpoczynającą fazę podparcia drugą kończynę dolną, stopniowo rozprężający się stożek przedni wspomaga zastępczą funkcję odepchnięcia się czubkiem stopy protezowej.
Stopa tego typu jest dość ciężka, niezbyt kosmetyczna i dlatego niechętnie stosowana w protezach damskich.
2. Elastyczna stopa protezowa bez stawu skokowego posiada większe walory kosmetyczce. Powszechnie stosowana jest stopa typu SACH (skrót angielskiej nazwy: Solid Ankle, Cushion Heel). Budowa jej oparta jest na sztywnym rdzeniu wewnętrznym, sięgającym do punktu prze- kolebania stopy, „ odpowiadającego stawom śródstopno-paliczkowym. Zewnętrzna warstwa, otaczająca rdzeń oraz nadająca stopie odpowiedni kształt, wykonana jest z tworzywa elastycznego (styrogum, pedilan), zapewniającego ugięcie przedniego odcinka stopy pod naciskiem masy ciała. W ten sposób zastąpione zostaje naturalne zgięcie grzbietowe palców. W części piętowej stopy v/budowany jest klin elastyczny o nieco mniejszej twardości niż reszta stopy. Ściskanie klina piętowego podczas wykroku (na początku fazy podparcia) zastępuje funkcję stawu skokowego, ułatwiając łagodne przejście od kontaktu pięty z podłożem do pełnego obciążenia powierzchni podeszwowej stopy.
Stopę typu SACH buduje się i dobiera do noszonego obuwia, dlatego też przy jego zmianie konieczne jest zwrócenie uwagi na zachowanie tej samej wysokości obcasa. Niezachowanie tego warunku rzutuje na ustawienie całej protezy i jej stabilność.
Lej kikutowy jest miejscem kontaktu protezy z kikutem. Jego zadaniem jest stworzenie odpowiedniego podparcia masy ciała oraz przenoszenie ruchów kikuta na protezę. Naciski ścian leja, wywierane na kikut podczas obciążania protezy, powinny rozkładać się równomiernie na całą powierzchnię kikuta. Nie obciążone pozostają jedynie wrażliwe na ucisk wystające elementy kostne (grzebień kości piszczelowej, głowa strzałki) oraz ścięgna zginaczy kolana.
W najczęściej stosowanym obecnie typie protezy goleni głównym polem podparcia kikuta jest okolica więzadła właściwego rzepki. Powszechnie przyjęta nazwa tej protezy PTB pochodzi od opisowego jej określenia w języku angielskim: Patellar Tendon Bearing Below-Knee Prosthesis. W leju kikutowym tej protezy, na wysokości połowy więzadła właściwego rzepki, znajduje się poprzeczny występ wewnętrznej powierzchni ścianki przedniej leja. Tworzy on rodzaj półeczki podpórczej dla kikuta. Dobre przyparcie kikuta do półeczki umożliwia odpowiednie dopasowanie ścianki tylnej leja, wywierającej nacisk na tylną powierzchnię kikuta. Właściwe wymodelowanie tylnej ścianki w tej okolicy powinno uwzględniać obecność nie znoszących ucisku ścięgien i mięśni zginaczy kolana. Dodatkowymi polami podparcia kikuta goleni w leju są powierzchnie przednio-przyśrodkowa oraz przednio-boczna, a także w pewnym stopniu powierzchnia tylna.
Ustawienie leja kikutowego powinno być dostosowane do swobodnego ustawienia kikuta w pozycji stojącej i pozostawać w stałym stosunku do obutej stopy protezowej, opartej na płaszczyźnie poziomej. Oba te podstawowe elementy składowe protezy połączone są ze sobą tulejką z żywicy laminowanej,, ukształtowaną na wzór normalnej goleni. Jest to konstrukcja zewnątrzszkieletowa, w której tulejka, nadająca protezie kształt zewnętrzny, spełnia równocześnie funkcję nośną. Innym rodzajem połączenia leja kikutowego ze stopą, stosowanym zarówno w protezach tymczasowych, jak i definitywnych, jest wewnętrzna konstrukcja nośna rurowa otoczona tworzywem gąbczastym, nadającym protezie kształt i wygląd bardziej kosmetyczny od rozwiązania poprzedniego.
Lej protezy uda
Kikut uda posiada przewagę tkanek miękkich otaczających kość udową. Dlatego też odpowiednie do tego ukształtowanie wnętrza leja jest warunkiem stabilnego i wygodnego osadzenia w nim kikuta oraz wykorzystania zachowanych mięśni dla jego funkcji ruchowych. Ukształtowanie takie możliwe jest tylko w leju sztywnym, wykonanym z laminatu żywicowego ...
unienia