Choroba zwyrodnieniowa krgosupa_J.Bladowska.pdf

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – diagnostyka obrazowa.

dr n. med. Joanna Bladowska

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii Akademii Medycznej

we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Sąsiadek

Bóle kręgosłupa są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza pierwszego

kontaktu. Ocenia się, że około 70% osób po 30 roku życia przynajmniej raz doświadczyło

dolegliwości bólowych kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloza) stanowi

zatem poważny problem społeczny i medyczny, należy do najbardziej rozpowszechnionych stanów

chorobowych i jest jednym z najczęstszych wskazań do badań obrazowych.

Spondyloza jest chorobą kompleksową obejmującą całą jednostkę ruchową kręgosłupa ( “disco-

vertebral unit“, disco-somatic unit” ), na którą składają się: krążki międzykręgowe, trzony kręgowe,

stawy międzykręgowe, więzadła żółte, więzadła podłużne. Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają

się zwykle od krążka międzykręgowego, następnie zajmują blaszki graniczne i przylegające części

trzonów kręgowych, po czym stopniowo obejmują pozostałe struktury segmentu ruchowego.

Wyjściowym badaniem w spondylozie są zdjęcia rtg kręgosłupa. W przypadku uporczywych

dolegliwości bólowych, objawów korzeniowych bądź ubytkowych objawów neurologicznych

wskazane jest badanie MR lub TK. Jedynie wyjątkowo stosuje się obecnie mielografię i mielografię

TK (mielo-TK). W wybranych przypadkach stosowane są badania naczyniowe (USG

dopplerowska, angiografia TK, angiografia MR) oraz scyntygrafia kości i PET/TK.

Zmiany patologiczne w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

1. Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych.

Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (dyskopatia) rozpoczyna się od stopniowej

utraty wody w jądrze miażdżystym (dehydratacji), co skutkuje upośledzeniem funkcji

amortyzacyjnej i prowadzi do powstawania pęknięć w obrębie pierścienia włóknistego (annular

tears). W zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej krążka dochodzi do tworzenia się

skupisk gazu (objaw próżniowy – vaccuum phenomen) oraz do powstawania zwapnień w obrębie

krążka.

Pęknięcia pierścienia włóknistego najczęściej są bezobjawowe. Wyróżnia się pęknięcia

koncentryczne, poprzeczne i promieniste. Pęknięcia promieniste (radial tears) prowadzą najczęściej

do powstania przepukliny krążka międzykręgowego.

Patomorfologicznie wyróżnia się cztery stadia przepukliny krążka międzykręgowego:

a) Uwypuklenie krążka międzykręgowego (bulging). Polega na spłaszczeniu i

symetrycznym uwypukleniu krążka, obejmującym co najmniej 180 stopni jego obwodu.

Przez wielu autorów jest traktowane jako odrębna zmiana patologiczna.

b) Protruzja – przepuklina krążka międzykręgowego z zachowaniem ciągłości pierścienia

włóknistego.

c) Ekstruzja – przepuklina krążka międzykręgowego z całkowitym przerwaniem ciągłości

pierścienia włóknistego.

d) Sekwestracja – wypadnięcie fragmentu krążka międzykręgowego. Fragment jądra

miażdżystego i ewentualnie pierścienia włóknistego odrywają się od pozostałej części

krążka międzykręgowego i często ulegają znacznemu przemieszczeniu.

2. Zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych.

W początkowym okresie, równolegle ze zmianami w krążku międzykręgowym, dochodzi do

uszkodzenia chrząstki płytki granicznej oraz aseptycznego odczynu zapalnego sąsiadujących części

trzonów, z nasileniem waskularyzacji i zwiększoną ilością włóknika w obrębie szpiku kostnego, co

powoduje zwiększoną ilość wody (obrzęk szpiku). Zmiany te określane są nazwą “discovertebritis ”

lub “aseptic spondylodiscitis” (typ 1 zmian zwyrodnieniowych trzonów w badaniu MR wg

Modica).

W późniejszym okresie dochodzi do zastępowania szpiku kostnego czerwonego przez szpik żółty,

zawierający znaczną ilość tłuszczu (zwyrodnienie tłuszczowe - typ 2 zmian zwyrodnieniowych

trzonów wg Modica). Podobnie jak w przypadku typu 1 zmiany typu 2 obejmują części trzonów

przylegające do płytek granicznych, choć przy bardziej nasilonym procesie zwyrodnieniowym

mogą zajmować większą część trzonu.

Kolejna postać, która występuje w zaawansowanym okresie choroby zwyrodnieniowej, to

sklerotyzacja trzonów w okolicy płytek granicznych i zastąpienie szpiku kostnego przez

sklerotyczną tkankę (typ 3 wg Modica).

Osobnym typem zmian zwyrodnieniowym trzonów kręgowych są osteofity, czyli dziobiaste

wyciągnięcia krawędzi trzonów. Największe znaczenie mają osteofity tylnych i tylno-bocznych

krawędzi trzonów, które wpuklają się do kanału kręgowego i otworów międzykręgowych,

powodując ucisk na struktury wewnątrzkanałowe i wewnątrzotworowe.

Szczególną postacią zmian zwyrodnieniowych trzonów są nierówności płytek granicznych

( osteochondrosis erosiva ), które często sprawiają trudności w różnicowaniu ze zmianami zapalnymi

typu spondylodiscitis .

Guzki Schmorla. Oprócz choroby Scheuermanna, guzki Schmorla mogą występować w

przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, jako wyraz dotrzonowej przepukliny krążka

międzykręgowego.

2. Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych.

Najczęściej współistniają one ze zmianami zwyrodnieniowymi innych elementów jednostki

ruchowej kręgosłupa, choć w niektórych przypadkach mogą być szczególnie nasilone, np. u

chorych z kręgozmykiem zwyrodnieniowym. Najczęstszą postacią zmian zwyrodnieniowych

stawów międzykręgowych jest zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych. Pogrubiałe i

zniekształcone wyrostki wpuklają się w kierunku kanału kręgowego i otworów międzykręgowych

i mają istotne znaczenie w patogenezie stenozy kanału kręgowego. Drugą postacią są osteofity,

które również mogą wpuklać się w kierunku kanału kręgowego. Inne zmiany to skupiska gazu w

jamie stawowej (objaw próżniowy ) oraz torbiele maziówkowe w sąsiedztwie stawu.

3. Powikłania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa

a. Zwyrodnieniowe zwężenie (stenoza) kanału kręgowego. Jest wynikiem przewlekłego procesu

zwyrodnieniowego, obejmującego wszystkie elementy jednostki ruchowej kręgosłupa, zarówno

miękkotkankowe, jak kostne. Spośród elementów miękkotkankowych najistotniejszy wpływ ma

uwypuklenie krążka międzykręgowego ( bulging ) i pogrubienie więzadeł żółtych. Najważniejsze

zmiany kostne, przyczyniające się do powstania stenozy to osteofity tylnych i tylno-bocznych

krawędzi trzonów kręgowych oraz zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych.

Wyróżnia się zwężenie centralnej części kanału kręgowego ( central spinal stenosis ),

manifestujące się klinicznie chromaniem neurogennym lub mielopatią; oraz zwężenie zachyłków

bocznych i otworów międzykręgowych ( lateral spinal stenosis ), manifestujące się objawami

korzeniowymi. Postać centralna stenozy określana jest na podstawie wymiaru strzałkowego kanału

kręgowego (w odcinku lędźwiowym stenoza względna poniżej 12mm, stenoza bezwzględna poniżej

10mm), zaś postać boczna na podstawie szerokości zachyłków bocznych (w odcinku lędźwiowym

stenoza względna poniżej 5mm, stenoza bezwzględna poniżej 3mm). Najbardziej dokładny jest

pomiar powierzchni przestrzeni wewnatrzwięzadłowej (ograniczonej więzadłami żółtymi i

więzadłem podłużnym tylnym), który w zwężeniu kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

wynosi poniżej 2,5cm 2 .

b . Kręgozmyk zwyrodnieniowy . Jest on spowodowany głównie zmianami zwyrodnieniowymi

stawów międzykręgowych i krążków międzykręgowych, co prowadzi do zaburzenia stabilności

kręgosłupa na danym poziomie. Kręgozmyk zwyrodnieniowy przyczynia się do zwężenia kanału

kręgowego, a równocześnie powoduje niestabilność jednostki ruchowej, której efektem jest dalsze

szybkie nasilanie się zmian zwyrodnieniowych na jej poziomie. W zależności od kierunku

przemieszczenia górnego kręgu względem niżej położonego wyróżnia się kręgozmyk przedni

(anterolisthesis) lub tylny (retrolisthesis).

Rola poszczególnych badań obrazowych w ocenie zmian w przebiegu ch.zw.k .

1. Zdjęcia rtg kręgosłupa

Zdjęcia przeglądowe kręgosłupa nadal zwykle są wyjściowym badaniem diagnostycznym w

chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Mają one ograniczone znaczenie w ocenie zmian

zwyrodnieniowych kręgosłupa, jednak dobrze obrazują osteofity krawędzi trzonów kręgowych oraz

sklerotyzację w obrębie trzonów (3 typ zmian zwyrodnieniowych trzonów wg Modica), a także

kręgozmyk zwyrodnieniowy. Mogą też uwidocznić guzki Schmorla oraz nierówności płytek

granicznych typu osteochondrosis erosiva , choć nie pozwalają na odróżnienie tych ostatnich zmian

od spondylodiscitis . Zdjęcia rtg pozwalają też na pośrednią ocenę krążka międzykręgowego

(zwężenie przestrzeni międzykręgowej będące wyrazem dyskopatii). Zmiany degeneracyjne

krążków międzykręgowych wyrażają się w zdjęciach rtg obniżeniem wysokości krążków, objawem

próżniowym (spowodowanym nagromadzeniem gazu w obrębie degenerującego krążka) oraz ,

zwapnieniami w krążkach. Istotne jest stwierdzenie skrzywienia kręgosłupa oraz anomalii

rozwojowych, zwłaszcza kręgów przejściowych, co ma zasadnicze znaczenie u chorych, u których

planowany jest zabieg operacyjny.

Zdjęcia rtg słabo uwidaczniają natomiast zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i

stenozę kręgosłupa. Nie można też za ich pomocą zobrazować zmian zwyrodnieniowych trzonów

typu 1 lub 2 wg Modica. N ależy również pamiętać, że na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nie

można wykazać obecności przepukliny krążka międzykręgowego ani ucisku korzeni nerwowych .

Zdjęcia rtg wykonuje się zawsze w projekcji a-p i bocznej, niekiedy stosowane są też zdjęcia

skośne (np. w celu wykrycia ew. kręgoszczeliny lub oceny stawów międzykręgowych). U

niektórych chorych wykonuje się też zdjęcia czynnościowe (w przodo- i tyłozgięciu), które

pozwalają na wykrycie niestabilności.

U chorych z niewielkimi dolegliwościami, którzy stanowią większość pacjentów ze spondylozą,

zdjęcia rtg są na ogół jedynym badaniem radiologicznym. Natomiast u pacjentów z zespołami

korzeniowymi, zwłaszcza uporczywymi oraz z neurologicznymi objawami ubytkowymi, wskazane

jest wykonanie MR lub TK.

2. Rezonans magnetyczny (MR)

Rola MR w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa stale wzrasta. Zalety MR, takie jak

całkowita nieinwazyjność, brak promieniowania rtg, możliwość obrazowania długich odcinków

kręgosłupa w dowolnej płaszczyźnie, skuteczność w wykrywaniu zmian w krążkach

międzykręgowych i trzonach kręgowych; sprawiły, że stał się on metodą z wyboru u chorych z

uporczywymi dolegliwościami bólowymi, objawami korzeniowymi, bądź ubytkowymi objawami

neurologicznymi. W ocenie niektórych zmian patologicznych elementów kostnych MR ustępuje

TK, jednak pewne zmiany kostne, takie jak zmiany zwyrodnieniowe trzonów typu 1 i 2, mogą być

z kolei rozpoznane tylko w MR.

Technika badania. Badanie MR rozpoczyna się zawsze od przekrojów strzałkowych danego

odcinka kręgosłupa w sekwencjach spin-echo (obecnie najczęściej w ich modyfikacjach: fast spin-

echo, turbo spin-echo) w obrazach T1 i T2-zależnych. Skany powinny obejmować cały kanał

kręgowy oraz oba otwory międzykręgowe. Następnie na poziomach stwierdzonych zmian

wykonuje się badanie w przekrojach osiowych (zwykle w obrazach spin-echowych T2-zależnych

lub gradientowych T2 * -zależnych, jedynie u chorych po operacji przepukliny krążka

międzykręgowego konieczne jest uzyskanie dodatkowo obrazów T1-zależnych), z pochyleniem

warstw równoległym do przestrzeni międzykręgowych. Skany osiowe powinny obejmować zakres

całego otworu międzykręgowego.

Oprócz konwencjonalnych technik spin-echo stosowane są liczne sekwencje dodatkowe. I tak.

sekwencje gradient-echo mogą być przydatne w różnicowaniu osteofitu od małej przepukliny

krążka międzykręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym. Sekwencje supresji tłuszczu (FatSat) są

pomocne w przypadku niejasnego obrazu trzonów kręgowych, np. do odróżnienia zwyrodnienia

tłuszczowego od zmian destrukcyjnych. Cenną techniką, zwłaszcza w ocenie przepukliny krążka

międzykręgowego, lecz również stenozy kanału kręgowego jest całkowicie nieinwazyjna

mielografia MR (mielo-MR), która pozwoliła na niemal zupełne wyeliminowanie inwazyjnej

mielografii. Sekwencje typu steady state (CISS, FIESTA, CBASS) pozwalają na dokładniejszą niż

sekwencje konwencjonalne ocenę obrysów rdzenia kręgowego i worka oponowego, co umożliwia

np. lepsze określenie stosunku osteofitów do worka oponowego, rdzenia kręgowego i korzeni

nerwów rdzeniowych.

Paramagnetyczne środki kontrastowe stosuje się rutynowo w przypadkach pooperacyjnych, dla

różnicowania blizny od nawrotowej przepukliny krążka międzykręgowego. Prócz tego podanie

środka kontrastowego może być przydatne w różnicowaniu zmian zwyrodnieniowych typu

osteochondrosis erosiva od procesu zapalnego o charakterze spondylodiscitis oraz w różnicowaniu

zmian zwyrodnieniowych i nowotworowych kręgów.

W aparatach otwartych lub aparatach z pionowo ustawionym magnesem możliwe jest badanie

czynnościowe ( motion imaging) , które pozwala na ocenę ruchomości kręgosłupa i ucisku na

struktury kanału kręgowego przy różnych ułożeniach.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: