Ja …………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Oświadczam, iż w roku ………………. korzystałam / nie korzystałam/em.
Nie mam zamiaru korzystać z uprawnień wynikłych ze sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku
do lat czternastu, tj. z dwóch dni płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku na dziecko
……..……………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, data ur. dziecka)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data i podpis)
amj13