wzor_hist_choroby.pdf

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko : ……………………………… Data i miejsce urodzenia :……………………………..

Wiek: ……… Płeć : M/K* Stan cywilny : …………… Zawód wykonywany: ……………………...

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………...

Data przyjęcia do Kliniki: …………………...

Rozpoznanie wstępne: ……………………………………………………………………………………

Badanie podmiotowe:

1. Główne dolegliwo ś ci:

……………………………………………………………………………………………………………

2. Dotychczasowy przebieg choroby : (Pierwsze objawy, o. towarzyszĄce, wczeŚniejsze hospitalizacje)

……………………………………………………………………………………………………………

3. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów:

……………………………………………………………………………………………………………

Czynności fizjologiczne:

mocz: prawidłowy/inny *: ………………….,stolec: prawidłowy/inny *: ………………….,

pragnienie: prawidłowe/inne *: …………….,sen: prawidłowy/inny *: …………………….,

apetyt: prawidłowy/inny *: …………………,

Wywiad ginekologiczny:

Pierwsza miesiączka …………., Ostatnia miesiączka ………….,

ciąże …………., porody …………., siłami natury TAK/NIE*

4. Przebyte choroby i urazy:

……………………………………………………………………………………………………………

5. Wywiad socjalno-bytowy:

Zamieszkanie: wieś/miasto*, dom/mieszkanie*, wilgotny/suchy*.

Dieta: urozmaicona/uboga*, regularne/nieregularne* posiłki.

Kontakt ze zwierzętami i substancjami toksycznymi: NIE/TAK* jakimi? ……………………………..

6. U ż ywki:

papierosy: NIE/TAK* Ile dziennie? ……. Od jak dawna? ………

alkohol: NIE/TAK* Ile dziennie? ……. Od jak dawna? ………

kawa: NIE/TAK* Ile dziennie? ……. Od jak dawna? ………

Inne: NIE/TAK* Jakie?........ Ile dziennie? ……. Od jak dawna? ………

7. Uczulenia na leki i inne/alergie: NIE/TAK* Jakie? …………………………………………………...

8. Wywiad rodzinny:

……………………………………………………………………………………………………………

9. Przyjmowane leki:

……………………………………………………………………………………………………………

10. Inne:

……………………………………………………………………………………………………………

• • • • • • • • • • www.foruMED.pl • • • • • • • • • •

*niepotrzebne skreślić

Badanie podmiotowe:

wzrost: …….. cm; masa ciała: …… kg; BMI: ….. temperatura: ….. st.C; tętno: …. /min;

ciśnienie krwi: …../….. grupa krwi: ………. (słownie: ……………………)

1. Stan ogólny: dobry, ułożenie ciała dowolne, budowa ciała prawidłowa.

2. Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, uciepleniu, wilgotności i napięciu.

3. Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.

4. Węzły chłonne: niewyczuwalne, niebolesne.

5. Układ mi ęś niowy i kostno – stawowy: prawidłowo rozwinięte, niebolesne.

6. Czaszka: kształtna, symetryczna, uciskowo i opukowo niebolesna.

7. Twarz: mimika prawidłowa, ruchy mięśni

prawidłowe, bez bolesności uciskowej gałązek

nerwu V.

8. Narząd wzroku: brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe, wilgotne,

błyszczące, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, białkówki

prawidłowe, tęczówki prawidłowe, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na

światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy.

9. Jama ustno – gardłowa: wargi o prawidłowym zabarwieniu, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian

patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, migdałki, gardło

prawidłowe, zęby zdrowe.

10. Nos: symetryczny, drożny, bez wydzieliny patologicznej.

11. Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne uciskowo, przewód

słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej.

12. Szyja: symetryczna, ruchoma.

13. Tarczyca: oglądaniem niewidoczna, niebolesna dotykowo/niewyczuwalna.

14. Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania

piersiowy/brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, częstość oddychania XX/min., bez cech

duszności.

15. Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez

szmerów dodatkowych.

16. Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii

środkowo – obojczykowej, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o

częstości XX/min., tony serca średnio głośne, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych,

tętno

obwodowe

wyczuwalne

czterech

kończynach,

miarowe,

zgodne

uderzeniem

koniuszkowym, dobrze wypełnione.

17. Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, brak przepuklin, niebolesny,

napięcie powłok prawidłowe, brak oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne, brak cech

płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, wątroba niepowiększona, objaw

Chełmońskigo ujemny, śledziona niepowiększona, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa

18. Nerki: okolica lędźwiowa niezmieniona, objaw Goldflama ujemny.

19. Badanie neurologiczne: ostrość wzroku prawidłowa, słuch prawidłowy, czucie powierzchowne

i głębokie prawidłowe, brak objawów patologicznych.

INNE:

……………………………………………………………………………………………………………

• • • • • • • • • • www.foruMED.pl • • • • • • • • • •

Badania dodatkowe:

……………………………………………………………………………………………………………

Obserwacje:

……………………………………………………………………………………………………………

Ró ż nicowanie:

……………………………………………………………………………………………………………

Rozpoznanie ostateczne:

……………………………………………………………………………………………………………

Leczenie:

……………………………………………………………………………………………………………

Rokowanie:

……………………………………………………………………………………………………………

Epikryza:

……………………………………………………………………………………………………………

• • • • • • • • • • www.foruMED.pl • • • • • • • • • •

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: