Medyczne czynności ratunkowe cz.III
Zabiegi urologiczne
Autor:
Lek. med. Iwanna Demyda
Spis treści
WYKŁAD 1
Urologia 1
Cewnikowanie pęcherza moczowego 1
ĆWICZENIA 1
Pytania kontrolne 1
DODATKI 2
LITERATURA 2
1. Urologia
Urologia - jako specjalność kliniczna - zajmuje się badaniem i leczeniem różnego rodzaju nieprawidłowości i chorób układu moczowo-płciowego u mężczyzn oraz dróg moczowych u kobiet. W codziennej praktyce klinicznej lekarz ma do czynienia
z wieloma różnymi schorzeniami urologicznymi; stosunkowo dużo uwagi poświęca się zaburzeniom oddawania moczu oraz ich leczeniu zachowawczemu i chirurgicznemu. Urolog dość często styka się z chorymi z ostrym zatrzymaniem moczu, którzy wymagają doraźnej interwencji w celu usunięcia przeszkody w odpływie moczu.
1.1. Cewnikowanie pęcherza moczowego
1. Wskazania:
a. Lecznicze:
- zatrzymanie moczu,
- monitorowanie ilości wydalanego moczu,
- wypłukiwanie skrzepów krwi,
- chemioterapia dopęcherzowa,
- utrzymanie drożności cewki moczowej w okresie pooperacyjnym.
b. Diagnostyczne:
- pobieranie moczu do badań,
- wsteczne podawanie środków cieniujących (uretrocystografia),
- badania urodynamiczne.
2. Przeciwwskazania:
a. ostre zapalenie gruczołu krokowego,
b. podejrzenie o rozerwanie cewki moczowej związane z tępym lub drążącym urazem:
- obecność krwi w ujściu cewki moczowej,
- krwiak worka mosznowego (haemoscrotum),
- wybroczyny w okolicy krocza,
- gruczoł krokowy niewyczuwalny palpacyjnie,
- niemożność oddania moczu,
- znaczne zwężenie cewki moczowej.
3.Znieczulenie:
Nie jest potrzebne.
4.Wyposażenie:
a. zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego (zawierający: cewnik Foleya, roztwór jodopowidonu, żel nadający poślizg, strzykawkę 10 ml, rękawiczki, jałowe serwety i worek do zbierania moczu),
b. zalecane cewniki: dla mężczyzn - Foleya 18 F, dla kobiet 16 F.
5.Pozycja chorego:
Leżąca na wznak (mężczyźni) lub na wznak z rozstawionymi i zgiętymi w kolanach nogami, "żabie nogi" (kobiety).
6.Technika - cewnikowanie mężczyzny:
a. Ułożyć jałowe serwety wokół prącia (ryc. 6.1).
b. Odciągnąć napletek, (jeśli pacjent go ma); lewą ręką ująć
c. z boku prącie i maksymalnie wyciągnąć je w kierunku prostopadłym do powierzchni ciała pacjenta, aby wyprostować przedni odcinek cewki moczowej.
d. Prawą ręką odkazić żołądź prącia roztworem jodopowidonu; przez cały czas należy przestrzegać zasad jałowości.
e. Nałożyć na cewnik warstwę żelu nadającego poślizg i ująć cewnik prawą dłonią; jego wprowadzenie do cewki często jest łatwiejsze po uprzednim wstrzyknięciu do niej 10 ml rozpuszczalnego w wodzie żelu (lub 2% lidokainy w żelu).
f. Stosując stały, ale delikatny ucisk, wprowadzić cewnik do cewki moczowej aż do połowy jego długości i uzyskania wypływu moczu; napełnić balonik 10 ml roztworu soli fizjologicznej.
g. Jeśli nie ma wypływu moczu, przed napełnieniem balonika przepłukać cewnik, aby się upewnić, czy został on prawidłowo założony.
h. Zsunąć napletek z powrotem na żołądź; połączyć cewnik ze zbiornikiem na mocz.
i. Jeśli cewnika nie daje się łatwo założyć, należy opracować odpowiednią metodę postępowania.
7.Postępowanie w przypadku trudność z zacewnikowaniem mężczyzn:
Jeśli w czasie zakładania cewnika napotyka się opór, należy palpacyjnie określić położenie końcówki cewnika, aby ustalić, na jakim poziomie - w przebiegu cewki moczowej - doszło do po-wstania niedrożności (ryc. 6.3).Po określeniu miejsca i charakteru przeszkody w dalszej kolejności należy opracować sposób postępowania w celu pokonania lub ominięcia tej przeszkody.
a. Niedrożność przedniego odcinka cewki moczowej - zwężenie cewki, spowodowane koncentrycznym zwężeniem jej światła przez tkankę bliznowatą. Może wystąpić w dole łódkowatym cewki, jej opuszce lub w części błoniastej cewki (tj. w obrębie prącia).
Etiologia: choroby przenoszone drogą płciową, przebyta instrumentacja cewki moczowej (w tym: resekcja przezcewkowa gruczołu krokowego - ang. transurethral prostatic resection - TURP), uraz.
Objawy: skrzywiony lub powoli wypływający strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem.
Postępowanie w zwężeniu części błoniastej cewki:
1) użyć cewnika Foleya 16 F lub cieńszego z prostym końcem;
2) jeśli próba się nie powiedzie, skonsultować się z urologiem, aby podjął kolejną próbę założenia cewnika.
Postępowanie w zwężeniu opuszki cewki:
1) jak wyżej;
2) jeśli cewnikowanie się nie powiedzie, użyć cewnika 16 F z zakrzywionym szczytem. Cewnik tego typu łatwiej dostosowuje się do naturalnego, esowatego kształtu połączenia opuszkowo-błoniastego lub przechodzi przez powiększony gruczoł krokowy, powodujący niedrożność cewki moczowej u mężczyzny. Podczas wprowadzania takiego cewnika należy zawsze trzymać go tak, żeby jego zakrzywiony koniec zwrócony był ku górze, a dalej postępować jak w punkcie 6 a-h.
b. Niedrożność tylnego odcinka cewki moczowej.
Skurcz zewnętrznego zwieracza cewki moczowej.
Etiologia: skurcz zależnego od woli zwieracza, wywołany przez lęk lub ból. Często jest przyczyną niepowodzenia przy cewnikowaniu pęcherza u mężczyzn przed 50 r.ż.
Objawy: gdy koniec cewnika zbliża się do zwieracza, chory staje się napięty i odczuwa ból.
Postępowanie:
a) wstrzyknąć 10 ml środka nadającego poślizg (rozpuszczalny w wodzie żel jest równie skuteczny jak 2% lidokaina w żelu);
b) po dojściu do zwieracza cofnąć cewnik o kilka centymetrów;
c) zająć uwagę chorego rozmową i polecić mu głębokie oddychanie;
d) gdy chory jest rozluźniony, wprowadzać stopniowo cewnik Foleya.
Łagodny rozrost prostaty.
1) Ten stan należy podejrzewać u chorych po 60 r.ż., po uprzednio wykonanej przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP), leczonych finasterydem (Proscar) lub terazosyną (Hytrin).
2) Objawy: słaby, przerywany i/lub wolny strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.
3) Postępowanie:
a) cewnik o dużej średnicy (18 lub 20 F) zapewnia dodatkową sztywność, niezbędną do pokonania niedrożności; zakrzywiony szczyt cewnika często pomaga pokonać kąt między opuszką i częścią błoniastą cewki moczowej;
b) zastosować technikę dwuosobową: podczas próby wprowadzenia cewnika w typowy sposób asystent wkłada pokryty żelem palec wskazujący do odbytnicy chorego i wyczuwa palpacyjnie wierzchołek gruczołu krokowego;
c) zwykle końcówkę cewnika można wymacać dystalnie tuż przy wierzchołku.
d) Palec wskazujący asystenta uciska prostatę od przodu, unosząc w ten sposób jej wierzchołek i wyprostowując cewkę moczową w miejscu jej niedrożności.
Rak gruczołu krokowego: zwykle nie jest jedyną przyczyną trudności w cewnikowaniu, dopóki nie dojdzie do jego miejscowego zaawansowania. Sposób postępowania jest podobny jak w przypadku łagodnego rozrostu prostaty.
Przykurcz szyi pęcherza moczowego.
1) Etiologia: przebyta otwarta lub radykalna prostatektomia załonowa, nacięcie szyi pęcherza lub TURP.
a) spróbować wykonać czynności jak w punkcie 6 a-h, używając cewnika z zakrzywionym szczytem 16 F;
b) skonsultować się z urologiem.
Technika - cewnikowanie kobiety:
a. Ułożyć chorą na plecach z nogami odwiedzionymi "jak u żaby" (ryc.6.6). Dla kobiet, które nie są zdolne do takiego odwiedzenia ud, alternatywą jest zgięcie nóg w stawach biodrowych, zapewniające łatwy dostęp do cewki moczowej.
b. Wejście do cewki moczowej obłożyć jałowymi serwetami.
c. Ręką niedominującą rozchylić na boki wargi sromowe mniejsze (ryc. 6.7).
d. Drugą ręką przetrzeć ujście cewki moczowej gazikiem ze środkiem odkażającym.
e. Zachowując jałowość, ręką dominującą ująć pokryty żelem cewnik 16 F i wprowadzić go przez ujście cewki moczowej na głębokość około 10 cm lub do chwili pojawienia się moczu.
f. Napełnić balonik cewnika 10 ml roztworu soli fizjologicznej.
g. Podłączyć cewnik do worka zbiorczego na mocz.
h. Jeśli trudno jest zlokalizować ujście cewki moczowej, ułożyć chorą na plecach w pozycji "ginekologicznej" (albo jak do litotomii) i zapewnić sobie dobre oświetlenie pola bada-ma.
i. Ujście cewki moczowej może być wciąż trudne do zlokalizowania z powodu zaniku pochwy, wrodzonego spodziectwa lub przebytej operacji, która zmieniła warunki anatomiczne. W powyższych przypadkach ujście cewki zwykle znajduje się głębiej - w obrębie sklepienia pochwy i bardziej od przodu, w przegrodzie cewkowo-pochwowej. W lokalizacji ujścia cewki moczowej może być pomocny wziernik pochwowy.
j. Potwierdzenie właściwego umiejscowienia cewnika można uzyskać, wkładając do pochwy zwilżony żelem palec wskazujący, którym wyczuwa się cewnik od przodu przez przegrodę cewkowo-pochwową.
9. Powikłania i ich zwalczanie:
a) Podejrzenie o "fałszywą drogę":
najlepszą możliwość oceny zapewnia cystoskopia,
odstąpić od dalszych prób cewnikowania i skonsultować się z urologiem.
b) Odbarczenie nagłego zatrzymania moczu: szybkie usunięcie całej zawartości pęcherza moczowego jest zwykle bezpieczne. W okresie po uzyskaniu diurezy należy jednak chorego obserwować. Jeśli w ciągu następnych kilku godzin wydala on mocz w ilości> 200 ml/h lub jeśli cierpi na inne współistniejące choroby (np. zastoinową niewydolność serca, azotemię, posocznicę) - rozważyć przyjęcie chorego na oddział.
c) Niedociśnienie:
- wczesny spadek ciśnienia tętniczego krwi jest typową reakcją wazomotoryczną, zależną od nerwu błędnego, na szybkie opróżnienie nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego,
- późny spadek ciśnienia tętniczego może być spowodowany nadmierną diurezą po okresie niedrożności.
d) Krwiomocz:
- przyczyną mogą być: urazowe cewnikowanie lub niewielkie pęknięcia błony śluzowej w następstwie szybkie-go opróżnienia nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego,
- należy podawać płyny, p...
piter.sz84