ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO – FIZJONOMICZNE MIĘDZY DZIECKIEM A DOROSŁYM

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu oddechowego u dzieci

Rezerwa tlenowa u małego dziecka jest niewielka, a objawy niedotlenienia pojawiają się znacznie szybciej niż u dorosłych.

U dzieci do 10 rż. należy stosować rurki intubacyjne bez mankietów (zmniejszyć ryzyko wystąpienia obrzęku podgłośniowego lub zwężenia podgłośniowego)

Do szczególnie niebezpiecznych powikłań po intubacji należą krwawienia z uszkodzonej błony śluzowej, jamy nosowo – gardłowej lub tkanki adenoidalnej

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

n              Drogi oddechowe są znacznie krótsze i węższe

n              Wąskie nozdrza o tych samych rozmiarach co pierścień chrząstki pierścieniowatej

n              Najwęższym miejscem jest chrząstka pierścieniowata ustawiona bardziej skośnie niż u dorosłych

n              Duży język

n              Nagłośnia duża o kształcie omegi

n              Klatka piersiowa krótka, żebra biegną równolegle lub prawie poziomo

n              Część przednia krtani położona wyżej

n              Lewe oskrzele o przebiegu bardziej poziomym

n              Niedojrzałość układu oddechowego

n              Konieczność oddychania przez nos

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odmienność intubacji u dzieci

n              Do intubacji wcześniaków i noworodków zaleca się używanie laryngoskopu z prosta łyżką w celu uwidocznienia strun głosowych oraz do uniesienia nagłośni

n              Uwidocznienie głośni u niemowląt okazuje się pomocne uciśnięcie okolicy krtani z zewnątrz

n              Rurkę dotchawiczą zaleca się  wprowadzać tylko przy rozwarciu strun głosowych (próby wsunięcia rurki przy zwartych strunach powoduje nasilenie skurczu głośni)

n              Luźna tkanka łączna w obrębie krtani ma szczególną skłonność do obrzęku (szczególnie po ekstubacji)Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

n              Nie wolno nadmiernie przedłużać czasu intubacji szczególnie u wcześniaków i noworodków

n              Max w ciągu 20 sekund jeśli jest nieskuteczna należy dziecko przewentylować 100% tlenem i ponowić próbę

n              Istotne jest umocowanie rurki na odpowiedniej głębokości

n              Ze względu na małą długość tchawicy, możliwe jest łatwe przemieszczenie  się rurki do jednego oskrzela lub jej wypadnięcie

n              Zbyt duży rozmiar rurki może uszkodzić tchawicę lub krtań, zbyt małe mogą zwiększać opór dla gazów

Prawidłowe umieszczenie rurki intubacyjnej w tchawicy

n              obustronny, symetryczne szmer oddechowych

n              równomierne poruszanie się klatki piersiowej w czasie prowadzonej wentylacji

n              prawidłowy zapis krzywej kapnograficznej

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Oddychanie u dzieci

n              Bradypnoe  < 25/min

n              Tachypnoe > 60/min

Oddychanie przeponowe

n              Bardziej  poziome położenie  żeber

n              Przepona i mięśnie międzyżebrowe mają mniej włókien mięśniowych przystosowanych do stałej aktywności

n              Jest to przyczyna względnie wcześniejszego zmęczenia tych mięśni

n              Oddech jest często nieregularny, z bezdechami, szczególnie u wcześniaków

n              Zmniejszona rezerwa tlenowa

n              Chemoreceptory skuteczniej reagują na wzrost CO2 niż na spadek tlen

Wytwarzanie surfaktantu jest zmniejszone u wcześniaków, w RDS, obrzęku płuc, zapaleniu płuc. Częściej występuje zatrzymanie oddechu niż zatrzymanie krążenia

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu krążenia

Po urodzeniu krążenie pępowinowo – łożyskowe zostaje przerwane. Zmniejsza się przepływ krwi przez przewód żylny, który zamyka się po 3 – 7 dniach. Zmniejszenie się powrotu żylnego powoduje obniżenie ciśnienia w prawym przedsionku i czynnościowe zamknięcie otworu owalnego, w tym samym czasie miejsce wymiany gazowej przenosi się z łożyska do po raz pierwszy wentylowanych płuc. Płucny opór naczyniowy maleje, w miarę jak ustala się właściwe krążenie płucne. W odpowiedzi na wzrost PaO2 przewód tętniczy (Przewód Botalla) ulega obkurczeniu. Przepływ krwi przez niego ustaje zwykle w ciągu kilku godzin

n              Pojemność minutowa u noworodków zależy od częstości rytmu serca

n              Objętość wyrzutowa jest stała z powodu mniejszej podatności lewej komory

n              Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

n              Mięsień sercowy jest bardziej wrażliwy na wapń podawany pozajelitowo, ponieważ jest względnie niskie stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego

n              Błędem jest podawanie leków blokujących kanał wapniowy: izoptina, nifedipina – Leki te mogą spowodować zapaść krążeniową

n              Objętość krwi u noworodka jest podwyższona (90ml/kg mc.)

n              Po urodzeniu dominująca jest hemoglobina płodowa, która ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina A

CRT Capillary refill time

n              Czas wypełnienia naczyń włosowatych (mniej niż 2 sekundy)

n              Oziębienie kończyn powoduje wydłużenie czasu wypełniania włośniczek

n              Utrata płynów powoduje wydłużony czas wypełniania włośniczek, plamiste zmiany na skórze

Ciśnienie skurczowe możemy oszacować:

80 + wiek (w latach x 2)

Ciśnienie średnie u wcześniaka powinno odpowiadać tygodniom jego życia płodowego

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Odrębności układu nerwowego

n              Bariera krew – mózg nie jest całkowicie wykształcona

n              Względnie większy mózg u noworodka i niemowlęcia

n              Większa część pojemności minutowej serca kierowana jest do mózgu

n              Mielinizacja zwiększa się podczas pierwszych 2 lat życia

n              Mała grubość otoczki mielinowej powoduje wolniejsze przewodnictwo nerwowe

n              Większa wrażliwość na leki sedacyjne i znieczulające

n              Większe przechodzenie przez barierę krew – mózg niektórych leków, szczególnie opiatów i barbituranów

n              Niedojrzałość połączeń nerwowo – mięśniowych powoduje większą wrażliwość na niedepolaryzujące środki zwiotczające oraz niekiedy opornośc na depolaryzujące środki zwiotczające (SUX)

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Nerki i układ moczowy

n              Niedojrzałe w chwili urodzenia

n              Większy jest przepływ krwi w rdzeniu i aparacie przykłębuszkowym niż w korze (powoduje to trudności w wydalaniu sodu)

n              Wydzielanie sodu  u wcześniaka jest większe niż u noworodka – noworodek potrzebuje 3-5 mmol Na/kg mc/dobę, wcześniak nawet 10-12 mmol/kg mc/dobę

Termoregulacja

n              Mniej wydolne są gruczoły potowe i w związku z tym niemowlę łatwiej się przegrzewa

n              U wcześniaków mechanizm produkcji ciepła jest znacznie ograniczony z powodu mniejszej ilości brunatnej tkanki tłuszczowej

n              Głowa ma większą powierzchnię, co powoduje większą utratę ciepła

n              Termogeneza bezdrżeniowa oraz metabolizm tłuszczu brązowego powoduje zwiększenie zużycia tlenu

n              Skóra  osiąga pełną dojrzałość w 34 tyg. Ciąży.