POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE
W ZABURZENIACH FUNKCJI UKŁADU NERWOWEGO
BÓL GŁOWY Z PRZYCZYN NEUROGENNYCH
· rozpoznanie stanu chorego w zakresie charakterystyki bólu:
okoliczności występowania bólu, jego natężenia, charakteru, pozycji ciała, która nasila ból lub przynosi ulgę.
Monitorowanie stanu prowadzimy do czasu wyeliminowania bólu.
· określenie potraw, po spożyciu których ból występuje lub się nasila np. alkohol
· określenie bodźców środowiska zewnętrznego, które nasilają ból np. światło, wysoka temperatura, wysoka wilgotność, hałas, zapachy, wahania ciśnienia tętniczego krwi
· monitorowanie zmian natężenia bólu, skuteczności terapii, tj. określenie czasu działania określonych środków wg. punktowej skali oceny bólu, występowanie objawów niepożądanych
· prowadzenie oceny w kierunku cech narastania ciśnienia śródczaszkowego, tj. ocena stanu świadomości, ciśnienia tętniczego krwi, tętna, występowania nudności i/lub wymiotów, wydolności oddechowej, narastania bólu w określonych pozycjach ciała
· działania specyficzne-czyli swoiste, zależne od rodzaju bólu, np .w sytuacji bólu głowy po nakłuciu lędźwiowym stwarzamy warunki do wypoczynku(cisza, spokój)
nawodnienie organizmu chorego przez podanie ok.2,5-3 litrów płynów doustnie, leżenie w łóżku przez 3-4 godziny w pozycji płaskiej, oraz podawanie leków p/bólowych
NIEDOWŁAD POŁOWICZY ( HEMIPLEGIA )
· monitorowanie stanu pacjenta i ocena parametrów życiowych – stanu przytomności, oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury, szerokości źrenic i ich reakcji na światło, napięcia mięśniowego i symetrii spontanicznych ruchów kończyn; w ostrej fazie choroby co 1-4 godziny, a w miarę stabilizacji stanu chorego-co 8-12 godzin
· ocena stopnia zaburzeń ruchu i czucia, zaburzeń funkcji zwieraczy, perystaltyki jelit, trudności w połykaniu, zaburzeń mowy, ocena skóry i określenie ryzyka powstania odleżyn(wg. przyjętej skali), ocena możliwości samoobsługowych( wg. Skali Bartela)
- codziennie przed podjęciem działań opiekuńczych
· zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego pacjenta : mikroklimat sali: temperatura ok.20-22 stopnie Celsjusza , wilgotność ok.40-60 %, dobre oświetlenie, sygnalizacja w zasięgu ręki, drabinki lub osłony trzyłóżkowe chroniące przed upadkiem
· zapewnienie optymalnego wyposażenia łóżka
właściwe ułożenie pacjenta jest częścią opieki prewencyjnej oraz rehabilitacji
optymalne są łóżka profilowane zautomatyzowane, wielopozycyjne, np. łóżko Egertona, które umożliwia łatwą zmianę pozycji przez jedną lub dwie pielęgniarki. Na stabilnym podłożu powinien znajdować się materac p/odleżynowy z gąbki poliuretanowej o grubości ok.12 cm- u osób z niskim ryzykiem powstania odleżyn, lub materac dynamiczny, zmiennociśnieniowy, zapewniający dopływ krwi do tkanek przez cykliczny zmienny ucisk na ciało-dla osób z wysokim ryzykiem powstania odleżyn. Łóżko powinno zapewnić dostęp do chorego z trzech stron
· pościel i bielizna osobista powinna być bawełniana, dokładnie naciągnięta, tak aby nie tworzyły się fałdy, czysta i sucha. Nie należy stosować gumowych i ceratowych podkładów, gdyż sprzyjają powstawaniu odparzeń i odleżyn
· do właściwego ułożenia chorego służą poduszki ( najkorzystniej, jeśli jedną stosuje się pod głowę oraz 2-3 do podtrzymywania pożądanej pozycji, można je zastąpić klinami lub wałkami )
· dla utrzymania komfortu cieplnego ( zależnie od temperatury otoczenia ) stosuje się lekkie koce, najlepiej wełniane lub bawełniano-wełniane
· zapewnienie prawidłowego ułożenia pacjenta w łóżku
wg. P.Laidler
· pozycja w łóżku powinna być zmieniana w stałym rytmie, często co 2-4 godziny
· zależnie od stanu pacjenta zaleca się kontrolowanie ułożenia kończyny górnej i dolnej, dbanie o ułożenie stopy pod kątem prostym, co przeciwdziała szpotawości stopy. Dbanie aby kończyna górna nie zwisała bezwiednie, gdyż prowadzi to do zespołu bolesnego barku, nie wolno też pociągać za porażoną kończynę.
· wykonywanie czynności higienicznych: toalety jamy ustnej co 3-4 godziny, toalety całego ciała 1-2 razy dziennie oraz w miarę potrzeby, mycie rąk przed posiłkami, mycie głowy 2-3 razy w tygodniu, obcinanie paznokci w zależności od potrzeby
· nawiązanie kontaktu słownego z chorym pomimo istniejących zaburzeń mowy. Poprzez pozytywne relacje interpersonalne pozyskanie chorego do cierpliwej i długotrwałej pracy nad powrotem do pełnego życia, motywowanie, zachęcanie, wspomaganie w wykonywaniu czynności samoobsługowych np. jedzeniu
· zapewnienie odpowiedniego odżywienia ; przy zaburzeniach w połykaniu podajemy produkty o konsystencji papkowatej,
powinno się zadbać również o odpowiednią podaż płynów
· rozpoznanie funkcji zwieraczy ( cewki moczowej i odbytu ) i wspomaganie chorego zależnie od zaburzeń
· ochrona oka przy istniejącej niedomykalności powiek
toaleta oka co 3-4 godziny z użyciem wody destylowanej lub roztworu 3% kwasu bornego, oraz stosowanie kropli i maści zgonie z kartą zleceń
· działania rehabilitacyjne:
unoszenie do góry i opuszczanie do pozycji wyjściowej
odwodzenie i przywodzenie kończyny do tułowia
ruch obrotowy w stawie barkowym
prostowanie oraz odwodzenie nadgarstka
odwodzenie palców kończyny objętej niedowładem
ćwiczenia wykonujemy w pozycji leżącej-chory leży na płaskim podłożu, lub w pozycji siedzącej poza łóżkiem, ćwiczenia rozpoczynamy od kończyny zdrowej, następnie podobne ruchy wykonujemy w obrębie porażonej kończyny
5. ćwiczenia kończyn dolnych:
unoszenie i opuszczanie wyprostowanej kończyny
zginanie i prostowanie kończyny w stawie kolanowym
odwodzenie kończyny na bok, zgiętej w stawie kolanowym
zginanie kończyny w stawie biodrowym i kolanowym
unoszenie kończyny porażonej siłą zdrowej-poprzez umieszczenie zdrowej stopy pod porażoną kończyną i uniesienie do góry
Program ćwiczeń ustalany jest przez zespół terapeutyczny indywidualnie dla każdego chorego.
· uczenie i motywowanie chorego oraz zachęcanie go do wykonywania ćwiczeń
· wdrażanie do samoobsługi
wyposażenie chorego w sprzęty pomocnicze ułatwiające samoobsługę i poruszanie się-stolik przyłóżkowy, łyżki o grubych trzonkach, uchwyty pozwalające na unoszenie przedmiotów, balkonik lub trójnóg do chodzenia, wózek inwalidzki
· u chorego z hemiplegią nie stosuje się udogodnień typu lejce, podciągi, drabinki sznurowe służące do siadania. Każde chwytanie i pociąganie wyzwala odruchy chwytne kończyn górnych i zwiększa napięcie prostowników, a także spaqstycznośc.
PARAPLEGIA I TETRAPLEGIA
· rozpoznanie stanu chorego w zakresie charakterystyki dysfunkcji: ocena wydolności oddechowej i krążenia; wydolności ruchowej w obrębie kończyn górnych i dolnych; odczuwania bodźców dotykowych, ocena skóry(zabarwienia, ucieplenia, wydzielania potu), wydolności pęcherza moczowego i określenie charakteru dysfunkcji pęcherza
(pęcherz atoniczny, automatyczny), perystaltyki jelit, wydalania gazów i stolca, ocena ryzyka rozwoju odleżyn, ocena wydolności w zakresie samoobsługi-skala Barthela
łóżko Egertona, ortopedyczne, wielofunkcyjne lub profilowane zaopatrzone w materac p/odleżynowy(najskuteczniejszy jest materac zmiennociśnieniowy)
zastosowanie udogodnień, tj. kliny, wałki, longety, podpórki pod stopy
· zapewnienie prawidłowego ułożenia pacjenta
pozycja na plecach
pozycja na boku
pozycja na brzuchu
· zmiana pozycji w łóżku co 2 godziny, zgodnie z ustalonym programem obracania
np. 10.00-brzuch, 12.00-lewy bok, 14.00-plecy, 16.00-prawy bok…..
· wykonywanie czynności higienicznych –kąpiel całego ciała 2 razy dziennie lub w miarę potrzeby, osuszanie skóry, oklepywanie
· wspomaganie wydalania moczu wg ustalonego programu
· uregulowanie funkcji przewodu pokarmowego ( dobór diety, wspomaganie wydalania gazów, stolca)
program usprawniania ruchowego ustalany jest indywidualnie przez zespół rehabilitacyjny dla każdego pacjenta, zadania pielęgniarki w tym zakresie określa kierownik zespołu
pielęgniarka motywuje chorego i wspomaga go w wykonywaniu prostych czynności samoobsługowych takich jak np. zmiana pozycji, mycie, ubieranie.
NEUROGENNE ZABURZENIA CZUCIA
· rozpoznanie stanu chorego w zakresie charakterystyki i dysfunkcji czucia: obserwacja umiejscowienia zmian, czas trwania, pory ujawniania się zaburzeń, objawów obiektywnych w tych stanach, tj. zmiany cech tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechu, wyglądu chorego
· eliminowanie możliwych czynników nasilających dolegliwości:
- delikatne, sprawne i ostrożne wykonywanie wszystkich zabiegów pielęgnacyjnych (najlepiej przez 2 pielęgniarki)
- stworzenie atmosfery ciszy, spokoju, odwracanie uwagi od cierpienia ( walka z nudą),
poprzez rozmowę z chorym, czytanie książek, oglądanie TV
- wspomaganie procesu zasypiania i snu
- prowadzenie oceny skóry, stosowanie metod i środków wspomagających, zapobiegających powikłaniom skórnym: udogodnień przeciwdziałających punktowemu uciskowi zaburzającymi krążenie włośniczkowe 9 materace p/odleżynowe, kliny, wałki )
- stosowanie klasycznego masażu poprawiającego ukrwienie ( głaskania, ugniatania, rozcierania, oklepywania ) okolic narażonych
- częsta zmiana ułożenia pacjenta co 2-3 godziny lub częściej
- stosowanie środków odżywiających skórę
np. krem propolisowi, sudocrem, preparaty Hartmana
- zmniejszenie bezpośredniego ucisku przez pościel, odzież, ( bielizna luźna, ciepła, dobrze wchłaniająca pot, przewiewna, z naturalnych surowców np. bawełna )
- systematyczne wykonywanie zabiegów higienicznych , kąpiel całego ciała 2 razy dziennie o temperaturze wody ok. 30 stopni, delikatne osuszanie skóry
- ochrona pacjenta przed działaniem bodźców termicznych, unikanie stosowania ciepła miejscowego np. termoforów, poduszek elektrycznych, lampy solux
- podawanie środków zleconych przez lekarza oraz ocena skuteczności prowadzonej terapii
NEUROGENNE ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI
· rozpoznanie stanu chorego w zakresie charakterystyki i przyczyn zaburzeń przytomności
- prowadzenie oceny: liczby i charakteru oddechu oraz wydolności układu oddechowego
Pulsoksymetria- monitorowanie prężności gazów oddechowych, ciśnienia tętniczego krwi, tętna, stanu świadomości, szerokości źrenic i ich reakcji na światło, odruchu rogówkowego, napięcia mięśni, prężeń, napadów drgawek – dokumentowanie co godzinę, temperatury ciała, perystaltyki jelit i zalegania treści w żołądku, mierzenie i ocena diurezy godzinowej, obserwacja w kierunku występowania obrzęków, kontrola szybkości przetaczanych płynów
· działania wspomagające wydolność pacjenta: zapewnienie drożności dróg oddechowych, okresowa tlenoterapia, ułożenie na boku z głową uniesioną ok.30 stopni lub w pozycji bezpiecznej ( pacjenci zaintubowani mogą leżeć płasko na plecach ), zmiana pozycji co 2-3 godziny, pacjenci na materacach p/odleżynowych zmiennociśnieniowych-rzadziej, oklepywanie i masowanie miejsc narażonych na ucisk, stosowanie środków pielęgnujących skórę, wykonywanie ćwiczeń biernych we wszystkich stawach, żywienie przez sondę lub pozajelitowe, według ustalonego programu, kontrola wypróżnień i wydalania moczu, wspomaganie wydalania, prowadzenie i ocena bilansu płynów
· zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego: założenie drabinek lub osłon na łóżko chorego; stosowanie udogodnień ( materac p/odleżynowy, podpórki pod stopy, wałki i poduszki pod kończyny górne i dolne ), mówienie do chorego, informowanie go o wykonywanych czynnościach mimo zaburzeń przytomności; ustalenie programu dnia, faz aktywności i wypoczynku oraz działania stymulujące, tj. mówienie, głaskanie, dotyk, czytanie książek, muzykoterapia
· wykonywanie toalety całego ciała raz dziennie i w miarę potrzeby, mycie głowy, obcinanie paznokci, toaleta jamy ustnej – kilka razy dziennie, toaleta oczu – kilka razy dziennie, wodą destylowaną lub przegotowaną
· włączenie rodziny w ustalony program pielęgnacji i stymulacji pacjenta
NEUROGENNE ZABURZENIA MOWY
· ocena stopnia i rodzaju zaburzeń mowy: płynność mowy, spontaniczności wypowiedzi pacjenta, poprawności wypowiedzi, trudności w doborze wyrazów, formułowaniu zdań oraz rozpoznania rozumienia mowy
· działania wspomagające komunikacje: nawiązanie pozytywnego kontaktu z chorym, posługiwanie się prostymi zdaniami, używanie zrozumiałego słownictwa, powtarzanie przekazywanych informacji, aż do uzyskania potwierdzenia zrozumienia komunikatu
· utrzymanie z pacjentem kontaktu wzrokowego, mówienie do chorego wolno, wyraźne wymawianie wyrazów, dobieranie zrozumiałych dla pacjenta słów,
· zachęcanie pacjenta do ćwiczeń, wzmacnianie każdej próby mowy i podjęcia działań akceptacją poprzez uśmiech czy uściśnięcie dłoni
· przy trudnościach rozumienia mowy należy posługiwać się formami komunikacji pozawerbalnej: gestem, pokazaniem ruchem danej czynności, lub jej narysowanie.
Podstawą komunikacji jest aktywne słuchanie
· przy uszkodzeniu aparatu artykulacyjnego należy zachęcać chorego do mówienia, ale nie wywierać na nim presji. Czynnikiem wzmacniającym komunikację będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy
· nauczenie pacjenta ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy i ust, np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, wydmuchiwanie baniek mydlanych, lizanie lizaka, oraz ćwiczeń oddechowych i motywowanie do ich wykonywania.
Pielęgniarka powinna pamiętać, iż podstawą komunikacji z chorym jest usunięcie blokad komunikacji interpersonalnej, czyli unikanie komunikatów werbalnych i niewerbalnych, tj. nakazywania, upominania, ostrzegania, „głoszenia kazań”, przerywania wypowiedzi, wypytywania, proponowania gotowych rozwiązań problemu.
Są to podstawowe przeszkody zakłócające lub uniemożliwiające nawiązanie więzi z chorym, a brak więzi - uniemożliwia pielęgnowanie.
ZABURZENIA MIKCJI Z PRZYCZYN NEUROGENNYCH
· zebranie wywiadu od pacjenta lub rodziny o problemach w oddawaniu moczu
· wybór sposobu rozwiązania problem
- w niektórych przypadkach koniczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego na stałe, np. z powodu nieotrzymania moczu. Można zastosować cewnik typu Foleya, połączony z workiem zbierającym na mocz (opróżniamy worek co 4-6 godzin ), cewnik Foleya wymieniamy co 2 tygodnie z zachowaniem zasad aseptyki. Natomiast cewniki silikonowe wymieniamy co 6 miesięcy. Wadą cewników założonych na stałe jest możliwość zakażenia układu moczowego. W związku z tym należy nie dopuszczać do przepełnienia worka na mocz, sprawdzać drożność cewnika odprowadzającego mocz, utrzymywać w czystości okolice cewki moczowej, mycie co najmniej 2 razy dziennie,
okresowa kontrola stanu układu moczowego ( badania moczu ), przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania , zalecana dieta zakwaszająca organizm oraz picie przez chorego większej ilości wody i soków (około 3 litrów na dobę ), gdy nie ma przeciwwskazań
· gdy problem nietrzymania moczu nie wymaga cewnikowania na stałe, zadaniem pielęgniarki jest:
- prowadzenie kart nietrzymania moczu ( godziny mikcji, przerwy, wyciekanie moczu )
- zapewnienie pacjentowi pomocy przy fikcji na każde życzenie i w odstępach zgodnych
z zanotowanymi w karcie obserwacyjnej
- w pobliżu łóżka pacjenta powinna zawsze znajdować się kaczka lub basen
- łóżko powinno znajdować się w niewielkiej odległości od toalety ( dla osób z ograniczoną sprawnością do 12m )
- toaleta powinna być dobrze oznakowana i oświetlona, o właściwej temperaturze
należy zaopatrzyć ją w odpowiednie poręcze, podwyższany sedes; powinna zapewniać
warunki do osuszenia krocza i umycia rąk. Jedna toaleta powinna przypadać na 6-8
chorych i powinna mieć ok. 2 metrów kwadratowych, aby mogły skorzystać osoby na
wózkach i z balkonikami. Ubiór chorego należy przystosować do możliwości radzenia
sobie z rozbieraniem; odzież luźna, bez zbędnych wiązań i zapięć
- nauczenie pacjenta gimnastyki pęcherza moczowego i ćwiczeń wzmacniających aparat
mięśniowy ułatwiający trzymanie moczu.
Podstawowe działania to:
- przypominanie pacjentowi o korzystaniu z toalety lub prowadzanie go do niej
zarówno w dzień jak i w nocy, na początku co 30-60 minut, następnie przerwy
wydłuża się stopniowo do 2-3-4 godzin. Ćwiczenia wzmacniające mięsnie dna miednicy
(tzw. ćwiczenia Kegla )polegające na utrzymywaniu skurczu mięsni krocza przez 10
sekund i rozkurczu ich- powtarzanie ich 30-80 razy dziennie wg ustalonego programu;
lub zaciskaniu i „podciąganiu” mięśni między pośladkami ( odliczając do 5 ) a następnie
rozluźnianiu ich. Ćwiczenia należy wykonywać wielokrotnie, zaleca się pacjentowi aby
na kilka sekund wstrzymał rozpoczęcie mikcji oraz aby starał się kilkakrotnie przerwać strumień moczu podczas mikcji.
· osoby z zespołem otępiennym należy zabierać do toalety
· inna forma wspomagania pacjenta to zastosowanie pantów, wkładów absorpcyjnych, pieluchomajtek. Ta forma pociąga za sobą zmiany nastroju u pacjentów, uświadamia im brak kontroli nad własnym ciałem i prowadzi do frustracji.
Przy zmianie wkładek wykonuje się zabiegi higieniczne, co najmniej 2-krotnie w ciągu dnia, oraz zawsze po oddaniu stolca przez chorego; do tego celu używamy miękkiej myjki i ciepłej wody z mydłem; należy zawsze ocenić stan skóry pod względem otarć, maceracji, podrażnień i stanów zapalnych.
· pacjenci z problemem nietrzymania moczu przyjmujący leki moczopędne powinni być poinformowan...
Mewka213