Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J.R.Ładny
Asystent: dr n. med. J.Szymczuk
Student: Piotr Gembicki
Imię i nazwisko :. B.
Data urodzenia: 1968r.
Miejsce zamieszkania: Białystok
Data przyjęcia do :.04.2005r.
Rozpoznanie :
Zatrucie „kretem”-srodkiem żracym – oparzenie chemiczne przewodu pokarmowego
Erosiones oesophagi pharyngitis
Erosiones et ulcerosa vantriculi
Erosiones bulbi duodeni
I.Główne skargi chorego.
Pacjentka przyjeta na odddział dnia 16.04.2005r z powodu zatrucia się środkiem czyszczącym. Kobieta po wypiciu 100 ml „kreta”zapiła go woda co spowodowało aktywację środka chemicznego,w konsekwencji silny ból i pieczenie gardła,oraz dalszego odcinka przewodu pokarmowego,wraz z upośledzeniem funkcji oddychania.Powyższemu towarzyszyły torsje,zaraz po wypiciu „kreta”.
II. Dotychczasowy przebieg choroby
Pierwsze objawy zatrucia wystąpiły raptownie po zażyciu o godzinie 0730 rano i trwały nieprzerwanie aż do przyjazdu Pogotowia Ratunkowego ,oraz po przewiezieniu na oddział chirurgii w PSK. Pacjentka wykazuje niepamięć wsteczną między wyjazdem z domu a przywiezieniem do szpitala.
III. Dolegliwości ze strony innych układów
1.Dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym średnio dobrym, osłabiony, zgłasza ból w klatce piersiowej na przebiegu przełyku.
2.Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
Nie zgłasza dolegliwości.
3.Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Wystepują : zgaga i nudnosci,torsje. Pacjentka odczuwa ból i pieczenie podczas aktu połykania. Odczuwa okresowo bule w nadbrzuszu i nieustające pieczenie za mostkiem. Stolec prawidłowy bez patologicznych domieszek.
4.Dolegliwości ze strony układu moczowego
Nie zgłasza dolegliwości
5.Dolegliwości ze strony narządu ruchu
Okresowe bóle typu reumatycznego w stawach kolanowych i na dgarstkach,przewaznie w okresie przejściowym jesien – zima, i wiosna – lato.
6. Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
7. Dolegliwości ze strony układu płciowego
Od kilku lat leczy sie hormonalnie z powodu zaburzenia funkcji hormonow płciowych,oraz związanych z tym okresowo występujących bolow w okolicy podbrzusza prawej i lewej.
IV. Przebyte choroby
2.Choroby wieku dziecięcego – w wieku 6 miesięcy pobyt w szpitalu z powodu szkarlatyny.
3.Choroby wieku późniejszego:
Pacjentka nie zgłasza zednych chorób ani pobytów w szpitalu.
V. Wywiad socjalno-bytowy
Pracownik umysłowy – urzad celny w Białymstoku. Mieszka sama w bloku w mieszkaniu 3 – pokojowym. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów, Pije 1-2 kaw dzienni. Nie zażywa narkotyków.
VI. Wywiad rodzinny
Rodzice żyją – zdrowi. Dwoje rodzeństwa - zdrowi.
Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny: pacjentka w stanie ogólnym dobrym, ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy, kontakt słowny łatwy, ciepłota ciała w normie, tętno 75/min, ciśnienie 140/85.
–Głowa:
A/czaszka średniomiarowa, bez zniekształceń kostnych
B/ gałki oczne prawidłowo osadzone, symetryczne, odruchy żreniczne prawidłowe, objawy oczne ujemne, zaburzeń w widzeniu nie stwierdza się
C/ przewody nosowe drożne, zniekształceń brak, wydzieliny nie stwierdza się
D/ skrawek ucha na ucisk niebolesny, brak widocznych zmian klinicznych
E/ węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe niewyczuwalne, niebolesne
F/ ujścia n. V - brak bolesności uciskowej
G/ brak objawów porażenia n. VII
Cd. badania w status localis.
–Szyja: ruchomość prawidłowa, symetria zachowana, węzły chłonne niewyczuwalne, niebolesne, gruczoł tarczowy niepowiększony, symetryczny
–Klatka piersiowa: symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość prawidłowa, drżenie piersiowe zachowane
A/ płuca: osłuchowo i opukowo bez odchyleń od normy
B/ serce: osłuchowo i opukowo bez odchyleń od normy.
–Badanie ogólne jamy brzusznej
1. Oglądanie
Brzuch na poziomie dolnej części klatki piersiowej. Stan kresy białej i pępka prawidłowy. Podczas oddychania powłoki brzuszne unoszą się symetrycznie. Tętnienia w okolicy nadbrzusznej nie ma. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
1.Obmacywanie
Napięcie powłok brzusznych wzmożone. Brak bolesności uciskowej. Objawy otrzewnowe (-)
2.Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy.
3.Osłuchiwanie
Perystaltyka prawidłowa..
a). Wątroba.
1.Oglądanie
Brak zmian w okolicy wątroby.
2. Obmacywanie
Wątroba niemacalna, nie wystaje spod łuku żebrowego.
b). Śledziona
Śledziona niepowiększona.
c). Trzustka
Trzustka niemacalna.
d). Żołądek i jelita
Niewyczuwalne i niebolesne.
5 . Badanie układu moczowego
Nerki i pęcherz moczowy niemacalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Badania dodatkowe:
1. Morfologia krwi obwodowej
WBC 6,66 x10 3/ml
RBC 4,37 x10 6/ml
HGB 12,7 g/dl
HCT 37,4 %
MCV 86,6 fl
MCH 29,1 pg
MCHC 34 g/dl
PLT 300 x10 3/ml
PCT 0,27
Rozpoznanie różnicowe:
Rozpoznanie stwierdzone u pacjentki nalezy róznicowac z :
- zespół pętli odprowadzającej
krwawienie z przełyku
krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
pęknięcie błony śluzowej w okolicy wpustu żołądka( zespół Malloriniego-Weissa)
pęknięcie przełyku ( zespół Boerthaeve'a)
GERD
przepuklina rozworu przełykowego
uchyłki przełyku
rak przełyku i żołądka
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Uzasadnienie rozpoznania: Zatrucie srodkiem chemicznie czynnym,slinie żrącym
Leczenie:
Losek
Tramal
Metronidazol
Glukoza i elektrolity
Obserwacje:
18.04.2005r.
Pacjentka przytomna, kontakt słowny zachowany. Obniżenie nastroju. Temperatura 36,7°C, ciśnienie 110/60 mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 68/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Stały, lekki ból w nadbrzuszu, pojawiający sie przy połykaniu. Brak apetytu. Brzuch nie bolesny, perystaltyka zachowana.
19.04.2005r.
Pacjentka przytomna, kontakt słowny zachowany.Dobre samopoczucie. Temperatura 37°C, ciśnienie 110/60mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 70/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy.
20.04.2005r.
Pacjentka przytomna, kontakt słowny zachowany. Dobry nastruj. Temperatura 36,7°C, ciśnienie 120/60 mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 68/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy
21.04.2005.
Pacjentka przytomna,komunikatywna,tętno miarowe, ciśnienie 110/60 mmHG.Nie zgłasz zadnych dolegliwości
...
ariadna291