AMPUTACJE i PROTEZOWANIE
Celem amputacji jest wyleczenie lub zatrzymanie choroby. U większości chorych istnieje nadzieja przywrócenia czynności kończyny choćby w minimalnym stopniu , a to uzależnione jest od kilku czynników:
Studium przedoperacyjne -przygotowanie psychiki chorego
Utrata jakieś części ciała , bez względu na to, czy jest to oko , czy kończyna , oznacza dla pacjenta utratę nie tylko części ciała jako takiej , ale i w pewnym stopniu utratę osobowości.Amputacja jest urazem ,który musimy rozpatrywać w dwóch sferach , psychicznej i fizycznej , a nasze działania przed i pooperacyjne mają na celu zmniejszenie jej ujemnego wpływu w tych dwóch płaszczyznach.
Naszym zadaniem jest przedstawienie choremu już przed operacją nie tylko tego co będzie mógł robić po amputacji , ale także to czego robić nie będzie mógł…
Rozmowy zespołu terapeutycznego z chorym, koncentrujemy zawsze kładąc większy nacisk na to , czemu amputowany będzie w stanie sprostać , a nie na tym czemu nie podoła. Wzbudzanie w chorym zbyt wielkich nadziei , jak i zbytni pesymizm - przynoszą mu szkodę. Należy do każdego przypadku podchodzić indywidualnie uwzględniając również jego poziom intelektualny, warunki socjalne, dotychczasowy tryb życia i rodzaj wykonywanej pracy.
Przygotowanie fizyczne -przedoperacyjne
Z chwilą podjęcia decyzji o amputacji przystępujemy do realizacji programu ćwiczeń, których celem jest skorygowanie lub zapobieganie przykurczom stawowym , oraz poprawa sprawności oddechowej i ogólnej wydolności ruchowej. Szczególny nacisk należy położyć na naukę zmian pozycji z pleców na boki , siadania, utrzymywania równowagi , poruszania się na siedząco , a także ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni kkg.
Kkg. wymagają u amputowanych wzmocnienia mięśni prostowników , silne ręce decydują o samodzielnym poruszaniu się na łóżku. Obowiązkowo należy w prowadzić ćwiczenia na poręczach naukę chodzenia o kulach ,oraz poruszania się na wózku inwalidzkim. (szczególnie wsiadanie i wysiadanie z wózka). Chory prawie zawsze ma osłabioną drugą kończynę dolną, z powodu ograniczonego chodzenia , zwłaszcza prostowniki kolana.
Nie wolno nam zapominać o wzmocnieniu mięśni kończyny przgotowywanej do odjęcia ( w granicach możliwości i wydolności chorego).
Duże znaczenie mają ćwiczenia oddechowe, w celu uniknięcia powikłań po znieczuleniu ( zwłaszcza u długoletnich palaczy).
Okres poamputacyjny – przed zaprotezowaniem
Głównym celem tego okresu jest uformowanie bezbolesnego , zahartowanego i wygojonego kikuta który będzie można osadzić w leju protezy Kikut musi być na tyle sprawny aby można było na nim stanąć i możliwie szybko rozpocząć naukę chodzenia
ZAPOBIEGANIE BÓLOM –leki p/bólowe, leżenie (w celu uniknięcia napinania blizny)
ZAPOBIEGANIE OBRZĘKOM –poprzez wyższe ułożenie kończyny amputowanej , bandażowanie opaskami elastycznymi , lub opatrunkiem gipsowym
ĆWICZENIA kkg., tułowia, drugiej kończyny. We wczesnym okresie pooperacyjnym nie stosujemy ćwiczeń amputowanej kończyny (6-7dni po) ,a jedynie ułożenia zapobiegające przykurczom.
OKRES PROTEZY TYMCZASOWEJ
Protezę tymczasową chory powinien otrzymać po zagojeniu rany ,( zdjęciu szwów) ,najczęściej jest to 2-3 tydzień po zabiegu. Celem zaprotezowania tymczasowego jest :
Nauka stania Nauka przenoszenia masy ciała na protezę Nauka wprowadzania protezy w ruch (przy użyciu mięśni kikuta Nauka chodu Ewentualne zapobieganie postępowi przykurczu Wstępna ocena stopnia uzyskanej funkcji
Proteza tymczasowa ( w amputacjach nad i podkolanowych) - typu pilon Tymczasowe pilony typu PTB Proteza po amputacji przedkolanowej dla osób w starszym wieku z możliwością zgięcia biodra Protezy tymczasowe –a. lej gipsowy .b. lej z żywicy
Proteza definitywna (ostateczna)
Protezę ostateczną możemy zastosować po pomyślnym przejściu wstępnej rehabilitacji na tymczasówce , po dokonaniu całościowej oceny sprawności chorego i akceptacji niepełnosprawności. Po otrzymaniu protezy ostatecznej chory rozpoczyna ostatni etap rehabilitacji ,w tym czasie musimy go nauczyć wszystkich możliwych czynności przy użyciu protezy. Z uwagi na to , że proteza ostateczna jest zazwyczaj cięższa , nauce chodzenia musimy poświęcić szczególnie dużo czasu , aby nie utrwalić nieprawidłowego nawyku wzoru chodu.
Protezowanie bezpośrednie po odjęciu kończyny
Idea natychmiastowego protezowanie po amputacji , wynikła z potrzeby skracania czasu rehabilitacji .Jednym z prekursorów tej metody był Profesor Marian Weiss , który w 1963r ,przedstawił swoje doświadczenia w protezowaniu już na stole operacyjnym. Początkowo stosowano tę metodę tylko do kd. Potem Francuzi zaczęli protezować kg. Do stosowanie tej metody musi chory musi być zakwalifikowany , np. u ludzi starych z dużymi zaburzeniami krążenia i trofiki , należy natychmiastowego protezowania zrezygnować ze względu na możliwość zakażenia zgorzelą gazową .
Protezowanie natychmiastowe - zalety
Zwalczanie psychicznego wstrząsu (związanego z utratą kończyny). Szybkie przyjmowanie pozycji wyprostnej (zachowanie odruchów równowagi z błędnika). Opatrunek gipsowy ogranicza powstawanie obrzęku, sprzyja gojeniu rany ,poprzez wchłanianie płynu wysiękowego , Przyśpieszenie rehabilitacji i powrotu do życia społecznego.
UWAGA : zamknięcie kikuta w szczelnym opatrunku uniemożliwia wczesne wykrycie powikłań zapalnych , czy martwicy płatów , nie wolno lekceważyć jakichkolwiek uwag , czy skarg zgłaszanych przez chorych ,należ natychmiast powiadomić o tych faktach lekarza prowadzącego…
Proteza natychmiastowa – dopasowanie przeciwuciskowych poduszek Proteza natychmiastowa –montaż kosza z końcówką do chodzenia Proteza tymczasowa –chory zaprotezowany
Amputacje kończyn górnych
RĘKA
Większość amputacji dokonywanych w obrębie ręki , to amputacje pourazowe. Zasadą jest ratowanie i oszczędzanie jak największej ilości żywych tkanek ,jednak ze względu na funkcję staramy się ratować te tkanki , które będą przydatne w czynnościach chwytnych i manipulacyjnych. Palec cały , ale sztywny , zimny i bez czucia będzie pacjentowi przeszkadzał i upośledzał funkcję .
Poziom amputacji uzależniony jest od stopnia i rozległości uszkodzeń , palec III i IV można w zasadzie amputować na każdym poziomie , ponieważ każdy kikut zachowuje ruchomość ,w przypadku kiedy zachodzi konieczność odjęcia palców II lub V ,ich przydatność uzależniona jest od pozostawienia przynajmniej 1,5 paliczka. Kciuk jest palcem najważniejszym ,każdy odcięty milimetr ma swoją funkcjonalną wartość, staramy się więc ratować każdy fragment pokryty skórą ,lub jeżeli pozwalają na to warunki stosujemy przeszczep skóry uszypułowany.
Utrata jednego palca – rzadko stosujemy zaprotezowanie , na ogół w pierwszym okresie (adaptacyjnym) ,ponieważ proteza jest niepraktyczna , nie poprawia siły chwytu ,a jej wartość kosmetyczna jest wątpliwa (pogrubia palec ,ma niezmienną barwę).- tego typu protezy zwane są „oszukankami,,.
Ręka okaleczona z zachowanymi palcami - jeżeli choremu zależ bardziej na zachowaniu funkcji niż na jej wyglądzie ,stosujemy rożnego rodzaju płytki ułatwiające chwyt i zapewniejące opozycję palca uszkodzonego ,można też zastosować tzw. gniazdko do mocowania końcówek pracujących.
Ręka pozbawiona palców – stosujemy dwa typy protez , tzw. kosmetyczne i czynnościowe. Pierwszy rodzaj imituje rękę , obecnie w praktyce stosowana rzadko. Typ czynnościowy umożliwia chwyt ,dzięki ruchowi zginania nadgarstka , ten rodzaj stosowany jest u dzieci. Drugi rodzaj protez czynnościowych , ma mocny lej z gniazdem do mocowania końcówek roboczych.W ostatnich latach zaczęto wykonywać zaprotezowanie wykorzystujące impulsy z mięśni częśći nieamputowanej kończyny, przy wykorzystaniu najnowszych technologii elektronicznych ,prztworzenie i przekazanie sygnału do elementów prptezy. W Polsce tego typu protez jest kilka z uwagi na olbrzymie koszty i, oraz możliwości technologiczne pracowni protetycznych.
Amputacja palców II , III i IV ,oraz dalszego paliczka kciuka
A – cięcie u podstawy paliczka bliższego wskaziciela ;wyłuszczenie w stawie śródręczno – palcowym.
B –wycięcie głowy kości śródręcza
C – amputacja u podstawy kości śródręcza
D – amputacja u podstawy paliczka bliższego
E - amputacja u podstawy paliczka środkowego
Zależność wyglądu ręki , a sposobem przecięcia kości
Amputacje w obrębie nadgarstka
Amputacje w obrębie nadgarstka zdarzają się rzadko ,najczęściej w wyniku ciężkich urazów zmiażdżeniowych ,w których występuje rozległe zniszczenie tkanek , z dużymi ubytkami skóry , utratą czucia ,oraz zagrożeniem zakażenia rany co wiąże się z zagrożeniem reamputacji , a nawet sepsy.
Zawsze pamiętać należy , że nawet najmniejszy , zachowany fragment kości nadgarstka , czy śródręcza może być przydatny ,to samo dotyczy ścięgien , warunkiem jest jednak możliwość pokrycia tych tkanek skórą.
Amputacje przedramienia
Za optymalną wysokość odjęcia przedramienia uważa się przejście 2/3 bliższych w 1/3 dalszą .Zbyt obwodowe odjęcie , może powodować na szczycie kikuta pozostanie zbyt cienkiej zimnej i sinej skóry , a w konsekwencji odleżynę , co uniemożliwi zaprotezowanie ,a w konsekwencji przedłużenie okresu rehabilitacji , a nawet reamputowanie w przypadku rozwijającej się martwicy i zakażenia.
OPERACJA KRUKENBERGA
Jest jedną z typów operacji kineplastycznych stosowaną od kilkudziesięciu lat do dnia dzisiejszego. Polaga ona na wytworzeniu z ocalałych fragmentów kości promieniowej i łokciowej tzw. szczypców kraba (lub określana przez innych autorów szczęk krokodyla ). Wskazania do tego rodzaju zabiegu dotyczą osób z amputacją obustronną , a także osób niewidomych .Z uwagi na zachowane czucie kikuta , przy długich szczypcach amputowani wolą korzystać ze „szczypców „ niż z protezy. Nie wszyscy są zwolennikami tej techniki , ze względów kosmetycznych , jednak przewaga funkcji nad wyglądem ma swoje uzasadnienie do jej stosowania ,ponieważ nawet bardzo brzydko wyglądający kikut można w razie konieczności zakryć protezą.
Operacja KRUKENBERGA – opis operacji.
Cięcie rozpoczynamy po stronie zginaczy przedramienia, kilka centymetrów poniżej kresy stawu łokciowego , następnie obwodowo dookoła kikuta , potem dogłowowo do tego samego punktu wyjściowego po stronie prostowników.
Cięcie pogłębia się po stronie zginaczy , a następnie rozdziela m. zginacz palców powierzchowny na 2 części - łokciową i promieniową .Mięśnie : zginacz palców głęboki i mięsień zginacz długi kciuka wycinamy w całości (w celu zmniejszenia masy mięśniowej co ułatwia zamknięcie rany i pokrycie jej skórą ). Nerwy pośrodkowy i łokciowy przecinamy możliwie wysoko ,uważamy aby nie uszkodzić gałązek biegnących do pozostałych mięśni. Błonę międzykostą przecinamy przy kości łokciowej na przestrzeni kilkunastu centymetrów. Część promieniowa m. zginacza palców powierzchownego przyszywa się do m. zginacza nadgarstka promieniowego , część łokciową do m. zginacza nadgarstka łokciowego. Prostowniki także rozdzielamy na cz. Promieniową i łokciową. Kikut kostny –wykonujemy rowki w kościach , po czym wszywamy -c Mięśnie zginacze i prostowniki odpromieniowe w kość promieniową , prostowniki i zginacze odłokciowe w kość łokciową . Część odłokciowa cięcia powinna umożliwić swobodne pokrycie skórą promieniowej „szczęki „ kikuta .”Szczęka” łokciowa pokrywana jest czasami przeszczepem skóry . Ruchy rozpoczynamy po wygojeniu rany (zdjęcie szwów). „Szczęki” uruchamiają – otwieranie : m. ramienno – promieniowy, zamykanie : m. nawracacz obły mm. zginacze palców i nadgarstka. Dla lepszego wykorzystania protezy , amputacje przedramienia powinny być wykonywane z pozostawieniem co najmniej ok. 3cm kości poniżej guzowatości kości promieniowej , w innym wypadku amputujemy z wyłuszczeniem w stawie łokciowym. Jeżeli odjęcie w stawie jest niemożliwe , wówczas amputujemy w obrębie trzonu kości ramiennej co najmniej 10 cm powyżej szczytu zgiętego wyrostka łokciowego , co umożliwi zastosowanie w protezie mechanizmu zgięciowego.
Kikut po wyłuszczeniu ma kształt bulwiasty co pomaga zawiesić protezę. Jego owalny przekrój pozwala na przenoszenie ruchów rotacyjnych barku i obciążanie, dzięki czemu możliwy jest ruch popychania.
Staw łokciowy zastępuje się stalowym zawiasem. Przedramię i ramie , mogą być wykonane z jednego elementu ( ze względów kosmetycznych). Dla osób ,które zamierzają korzystać z końcówek roboczych wykonuje się krótkie przedramię z wkrętem umiejscowionym wysoko w przedramieniu. Umożliwia to zamontowanie końcówek roboczych , blisko stawu łokciowego co zmniejsza siłę dżwigni działającej na staw.
Ruch zgięcia uzyskuje się biernie za pomocą drugiej kończyny, lub czynnie za pomocą linki uprzęży ,,albo przy lekko zgiętym przedramieniu uciskając lekko protezę np. o brzeg stołu. (napinanie linki za pomocą poruszania barkiem zgina przedramię) .Napinanie linki ,po zaryglowaniu łokcia przenosi siłę na końcówkę pracująca.
Proteza najczęściej zawieszona jest tylko na leju , ale może być zawieszana na trzech paskach biegnących od leja do barku. Paski te zabezpieczone są przed zsunięciem ,przez pasek dodatkowy biegnący przez plecy do pętli owijającej się dookoła barku przeciwległego , zwłaszcza jeżeli napędza ona linkę pracującą.
Odjęcie przedramienia jest oczywiście ciężkim okaleczeniem , ale pacjenci po dobrze poprowadzonej rehabilitacji często wykonują po zaprotezowaniu ciężkie prace fizyczne , oczywiście takie które nie wymagają ruchów precyzyjnych …
Amputacja w obrębie ramienia
Do amputacji w obrębie dochodzi najczęściej w przypadku ciężkich urazów wielonarządowych ,w przebiegu zakażeń ( zagrożenie sepsą) , w przebiegu chorób nowotworowych.
Optymalną wysokością odjęcia jest wysokość ok. 10 cm powyżej stawu łokciowego , na tej wysokości istnieje możliwość i miejsce dla zastosowania mechanizmu stawu łokciowego .
Staramy się wytworzyć jak najdłuższy kikut , ponieważ odpowiednie długi kikut stwarza warunki do najlepszego zaprotezowania.
Amputacje na poziomie szyjki kości ramiennej nie zapewniają choremu prawidłowego funkcjonowania kikuta , dlatego nie powinno się jej wykonywać. Za linię graniczną uważa się linię ok. 3-4 cm poniżej dolnego fałdu pachowego. Jest to tzw. krytyczna minimalna długość kikuta na którym można próbować zawiesić protezę.
W przypadku chorób nowotworowych ,które obejmują dolny odcinek kości ramiennej ,musimy dokonać wyłuszczenia w stawie ramiennym .O ile jest to możliwe pozostawiamy głowę kości ramiennej w stawie daje to lepszy wynik kosmetyczny ( zachowujemy obrys barku).
Różne typy protez po amputacji na wysokości ramienia
Amputacje z wyłuszczeniem barku , czy łopatki wykonywane są niezwykle rzadko ,głównie w przypadku chorób nowotworowych ,które umiejscowiły się w obrębie barku. Tego typu zabiegi wykonywane są przez wyspecjalizowane ośrodki kliniczne , z uwagi na kompleksowe ,równoległe leczenie ( naświetlanie, chemioterapia itd.).
Zarówno sposób wykonania tego rodzaju zabiegu i póżniejszego zaprotezowanie dopasowywany jest indywidualnie, przy zachowaniu zasady jak najmniejszego okalecznie i uzyskania jak najlepszej funkcji.
Protetyczne uzupełnienie ubytku ramienia po odjęciu kończyny wraz z łopatką
USPRAWNIANIE PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYNY GÓRNEJ
Po amputacji kończyny górnej przed zaprotezowaniem należy ,główny nacisk położyć na ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym ,oraz na ćwiczenia siły mięśniowej obręczy kończyny górnej i karku. Także ograniczenie ruchomości łopatki zmniejsza ruchomość w stawie ramiennym ,a tym samym zmniejsz możliwość pełnego wykorzystanie możliwości funkcji protezy.
Ćwiczenia musimy wykonywać obustronnie , ponieważ amputowany przy uruchamianiu protezy korzysta z siły obu barków, do wprowadzenia jej w ruch .Niezależnie od wykonywania podstawowych ćwiczeń poprawiających zakresy i siłę mięśni , wykonujemy ćwiczenia tzw. zestrojów ruchowych. tj. tych grup mięśniowych , które biorą udział w uruchomieniu protezy kinetycznej.
Przy obustronnej amputacji i braku kkg. bardzo ważne jest wyuczenie chorego padania ,( musimy wyrobić odruch padania ), aby w razie nieprzewidzianego upadku umiał on chronić twarz przed okaleczeniem.
Równolegle należy prowadzić ćwiczenia ogólnorozwojowe , które mają na celu przygotowanie do pracy zawodowej , a jednocześnie utrzymują gotowość organizmu do wysiłku fizycznego i psychicznego .
Przykładowe schematy ćwiczeń u chorych z amputacjami kończyn górnych
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku
Ćwiczenie 1.Pozycja wyjściowa : leżenie przodem ,czoło na materacu zachowana kończyna górna wyprostowana wzdłuż tułowia , ręka fizjioterapeuty ułożona na potylicy amputowanego.Ruch :unoszenie głowy ku tyłowi z pokonywaniem oporu ręki fizjoterapeuty.
Ćwiczenie 1.- ćw. Oporowe mm. karku
Ćwiczenie 2.Pozycja wyjściowa : siad na krześle z oparciem ,pętla założona na potylicy połączona jest od przodu z ciężarkiem poprzez bloczek.Ruch : cofanie głowy w tył i pociąganie ciężarka lub sprężyny.
Ćwiczenie 3 . – trening obwodowy (stacyjny) , przykład dla mm. grzbietu ,a )pozycja wyjściowa , b) pozycja końcowa
Ćwiczenie 4. trening obwodowy (stacyjny) – przykład ćwiczeń mm. brzucha
Ćwiczenia mięśni barku : A –zwiększające zakres ruchu
Ćwiczenie 1.Pozycja wyjściowa :leżenie na plecach lub siadRuch : czynne unoszenie barku i opuszczanie barku lub wysuwanie barku ku tyłowi poprzez pełny zakres ruchu.
Ćwiczenie 2.Pozycja wyjściowa :jak w ćwiczeniu 1.Ruch :krążenie barku od przodu ku tyłowi i odwrotnie ,najpierw zdrowym barkiem , póżniej po stronie amputowanej .
B –Ćwiczenia wzmacniające mięśnie barku :
Ćwiczenie 1.Pozycja : leżenie przodem.Ruch :skłon tułowia w tył z oderwaniem barków od podłoża i równoczesnym ściągnięciem łopatek w tył.
Ćwiczenie 2.Pozycja: siad na krześle , pętla założona na bark połączona jest z ciężarkiem poprzez bloczek.Ruch :wysuwanie barku do przodu i do tyłu
Ćwiczenie 3.Terapia zajęciowa np. : tkanie na warsztacie tkackim (należy zastosować specjalne uchwyty założone na barki )poprzez cofanie barków ku tyłowi następuje przesunięcie i cofnięcie nicielnic. Do ramy nicielnic można dołączyć dodatkowy opór (sprężynę lub ciężarek).
Ćwiczenie 4 ćwiczenia oddechowe. –pływanie , nurkowanie , nadmuchiwanie boloników.
Ćwiczenia wzmacniające przedramię -przykłady
Ćwiczenie 1.Pozycja : leżenie na plecach , ręce wzdłuż tułowia ułożone w supinacji , woreczek z piaskiem na przedramieniu.Ruch : zgiąć przedramię i unieść woreczek na pewną wysokość i utrzymać .
Ćwiczenie 2.Pozycja : siad na krześle , ciężarek przymocowany do przedramienia.Ruch :zginanie przedramienia.
Ćwiczenie 3 Pozycja :dwóch amputowanych ( lub terapeuta) naprzeciw siebie przy stole , zahaczanie kikutem o kikut przedramienia siedzącego naprzeciw , łokcie oparte na stole. Ruch : przeciwnik stara się rozciągnąć staw łokciowy swego partnera.
Ruchy supinacji i pronacji ćwiczyć należy w każdym przypadku amputacji poniżej łokcia ( ruchy te uwarunkowane są długością kikuta i zależne od zachowania lub braku mięśni nawracających i nawracających) . Jeżeli trzeba należy zacząć od ćwiczenia ruchów biernych , po wcześniejszym zastosowaniu zabiegów fizykalnych np. parafiny lub kąpieli.
W przypadkach amputowanych wg. metody KRUKENBERGA zwłaszcza obustronnie staramy się wyćwiczyć rozwieranie i zwieranie ( ruch nożycowy) „palców” („kleszczy”). Ćwiczymy więc rozwierane i zwieranie bierne i czynne dla zwiększenia amplitudy ruchów.
Siłę zamykania i zbliżania „ palców „
Zdolność chwytną i różnego rodzaju przedmiotów
Zdolność rozpoznawania dotykowego.
Szczególną zaś uwagę należy zwracać na to aby „kleszcze” zamykały się i rozwierały bez współruchów supinacji i pronacji.
Osobnym zagadnieniem jest przygotowanie i rehabilitacja chorych , u których przewiduje się zastosowanie protezy bioelektrycznej. Nie- zależnie od prowadzenia ćwiczeń ogólnousprawniających , prowadzi się specjalny rodzaj ćwiczeń do sterowania ręką bioelektryczną.
ćwiczenia rozdzielczości
ćwiczenia prowadzimy przy użyciu aparatu wskazującego amplitudy prądów czynnościowych na powierzchni skóry nad badanym mięśniem –tzw. miotest .
W ćwiczeniach tych należy tak wyuczyć napinania grupy mięśniowej (zginaczy przedramienia ) ,aby w danym momencie grupa mięśni antagonistycznych (prostowników przedramienia) wykazywały jak najmniejszą efektywność bioelektryczną.
Napięcie grupy aktywnej nie musi być maksymalne , ale na tyle silne , żeby stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektryczne
ćwiczenia zwiększające masę mięśniową
.najlepiej prowadzić je również przy użyciu miotestu
-wielkość napięcia grupy aktywnej jest wykazywana na jednej skali , a napięcie grupy antagonistycznej na drugiej. I tu amputowany pracuje na pułapie maksymalnym. Prowadzi to do uzyskania zwiększenia amplitudy sygnałów bioprądowych uzyskiwanych z mięśni .
Jeżeli pacjent ćwiczy sam w domu zalecamy kontrolę napinania ćwiczonych mięśni ręką zdrową lub drugim kikutem.
Usprawnienia po zaprotezowaniu :
Usprawnianie chorego ampu...
ariadna291