Bole barku.doc

artykuł:

Bóle barku

Przew Lek 2001, 4, 11, 112-117

autorzy: Renata Martynów, Ryszard Podemski,

> poleć artykuł znajomemu


pliki w formacie PDF związane z artykułem:

> Bole b.pdf  [0.11 MB]


treść artykułu:

Bóle barku stanowią jedną z najczęstszych dolegliwości mięśniowo-szkieletowych. Jak twierdzi E. Codman – u ludzi starszych znaleźć zdrowy bark jest równie trudno jak zdrową aortę [7]. Jest to efekt sumowania się mikrourazów i przeciążeń w ciągu całego życia, schorzeń nerwowo-mięśniowych, okołostawowych stanów zapalnych, chorobowych zmian w obrębie kręgosłupa, struktur kostnych samego barku i sąsiadujących z nim tkanek.







Szczególna podatność barku na urazy i zmiany chorobowe o różnej etiologii, wynika m.in. z jego złożonej budowy. Składa się on z 4 stawów: ramiennego, barkowo-obojczykowego, mostkowo-obojczykowego i stawu łączącego łopatkę ze ścianą klatki piersiowej. Części kostne barku połączone są za sobą tkankami miękkimi – mięśniami, torebkami stawowymi oraz aparatem więzadłowym, tworząc anatomiczno-czynnościową jednostkę ruchową, o największym spośród wszystkich stawów człowieka zakresie ruchów. Konsekwencją tak złożonej budowy barku jest też różnorodność i interdyscyplinarny charakter schorzeń, manifestujących się bólami tej okolicy.

Zespoły bólowe barku mogą mieć podłoże nieneurologiczne (tab. 2.), pozostając wówczas w kompetencji lekarzy reumatologów, internistów, angiologów, ortopedów, a także psychiatrów, natomiast bóle barku z przyczyn neurologicznych (tab. 3.) są przedmiotem zainteresowania przede wszystkim lekarzy neurologów [4, 7, 11, 17]. Obie te grupy schorzeń mają różną symptomatologię, której najbardziej istotne elementy przedstawiono w tab. 1. Poniżej omówiono najważniejsze zespoły bólowe barku pochodzenia neurogennego.



Bóle barku z przyczyn neurologicznych




Zespół korzeniowy szyjny


Bóle barku spowodowane patologią kręgosłupa szyjnego są wprawdzie częste, ale nie aż tak jak się powszechnie uważa. Według danych epidemiologicznych, zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego, ze współistniejącą często wypukliną jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej (dyskopatią szyjną), wykrywa się radiologicznie u 70 proc. kobiet i 95 proc. mężczyzn w wieku 60–65 lat, którzy nie mają z tego powodu żadnych dolegliwości. Bóle barku spowodowane zmianami w kręgosłupie szyjnym można podejrzewać tylko wówczas, gdy przy wykonywaniu czynnych ruchów w tym odcinku kręgosłupa, pojawia się ból łopatki. Typowy ból korzeniowy ma ponadto pewne szczególne cechy, a mianowicie promieniuje wzdłuż dermatomu, często towarzyszą mu parestezje, natomiast stosunkowo rzadko pojawiają się objawy ubytkowe pod postacią niedowładu i/lub niedoczulicy. Dzieje się tak dlatego, że mięśnie unerwiane są z reguły przez więcej niż jeden korzeń, a obszary korzeniowego unerwienia czuciowego nakładają się na siebie. Najważniejsze objawy uszkodzenia korzeni szyjnych C3-C8 przedstawia tab. 4.

Potwierdzeniem korzeniowego pochodzenia bólów barku jest dodatni objaw szczytowy, a także test prowokacji bólu, polegający na biernym przeproście szyi, z odwiedzeniem głowy od bolesnego barku. Istotne znaczenie diagnostyczne ma także test Spurlinga; wyprostowanie kręgosłupa szyjnego, jego skręcenie w stronę bolącego barku wraz z uciskiem na głowę prowokuje ból i drętwienie barku i kończyny górnej. Radikulopatii szyjnej mogą towarzyszyć zespoły z uwięźnięcia na obwodzie (tzw. podwójny zespół zmiażdżenia – double crush syndrome). Przykładem może być tu zespół korzeniowy C8/Th1, współistniejący z zespołem cieśni nadgarstka, co jest wyrazem zaburzeń transportu aksonalnego spowodowanego uciskiem [8, 14].



Nabyte uszkodzenia splotu ramiennego



Zespół ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrom – TOS) należy do neuropatii z ucisku. Występuje najczęściej w 4. dekadzie życia, częściej u kobiet. Włókna splotu ramiennego razem z żyłą i tętnicą podobojczykową (pęczek naczyniowo-nerwowy) przebiegają przez klepsydrowaty tunel tkankowy, którego najwęższym miejscem jest przejście między obojczykiem i I żebrem. Obojczyk dzieli splot na część nadobojczykową, składającą się z korzeni i pni nerwowych oraz podobojczykową – sięgającą do dołu pachowego. Część nadobojczykowa jest praktycznie unieruchomiona pomiędzy mięśniami pochyłymi, podczas gdy część podobojczykowa może przemieszczać się w dość znacznym zakresie. Podczas opuszczania i odwodzenia barków, przestrzeń żebrowo-obojczykowa ulega zaciśnięciu, a podczas unoszenia ramion część podobojczykowa zagina się względem części nadobojczykowej. Konsekwencją tego jest znaczne narażenie pęczka naczyniowo-nerwowego na ucisk, przy współistniejących, nawet niewielkich zaburzeniach rozwojowych splotu ramiennego lub otaczających go struktur kostno-mięśniowych. Do najczęstszych przyczyn TOS należą:

- dodatkowe żebro szyjne,

- zespół mięśnia pochyłego przedniego,

- nieprawidłowo zrośnięte złamanie obojczyka,

- wady wrodzone obojczyka,

- skolioza szyjno-piersiowa,

- zwapniałe węzły chłonne,

- opadnięcie ramion.

Objawy czuciowe, ruchowe, wegetatywne i naczyniowe, składające się na obraz kliniczny TOS, przedstawia tab. 5.
Choroba ma charakter powoli postępujący i wymaga różnicowania przede wszystkim z szyjnym zespołem korzeniowym (tab. 6.) [1, 5, 6].

Neuralgiczny zanik mięśni barku (plexusneuritis, zespół Parsonage-Turnera) należy do schorzeń zapalno-alergicznych. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn. W 25–50 proc. przypadków choroba poprzedzona jest infekcją, szczepieniem, ochłodzeniem okolicy barku, zabiegiem operacyjnym.
Objawy występują nagle, często w godzinach nocnych i polegają na bardzo silnych, rwących i palących bólach barku, promieniujących do ramienia. W przeciwieństwie do radikulopatii szyjnej, bóle te nie nasilają się przy ruchach. Po kilku godzinach dołącza się niedowład mięśni ksobnych kończyny górnej, zaopatrywanych przez górną część splotu: podgrzebieniowego, naramiennego i dwugłowego ramienia. Bóle ustępują zwykle po kilku dniach lub tygodniach, ale niedowład zaczyna się stopniowo wycofywać dopiero po 9–12 mies. od początku choroby, a do pełnego powrotu siły mięśniowej dochodzi dopiero po ok. 2 latach [10, 15].
W badaniu elektromiograficznym (EMG), dopiero po kilku tygodniach trwania choroby można stwierdzić potencjały odnerwienia. Badanie obrazowe zajętych mięśni, wykonane techniką magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI), już po kilku dniach od pojawienia się pierwszych objawów wykazuje hiperintensywny sygnał w sekwencji T2, a w późniejszym okresie ujawnia zanik mięśni.

Leczenie polega na stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz fizykoterapii. Niekiedy podaje się również preparaty steroidowe, jakkolwiek ich skuteczność nie została udowodniona.


Zespół Pancoasta – uszkodzenie dolnej części splotu ramiennego (C7-Th1), we wczesnym okresie drobnokomórkowego raka szczytu płuca, opisywany również w przebiegu raka wątroby z przerzutami do płuc. Podstawowym objawem są silne bóle barku (85 proc. przypadków), promieniujące do łokcia oraz I i V palca ręki. Rokowanie jest niepomyślne – złym prognostycznie objawem jest pojawienie się objawu Hornera. Leczenie pulmonologiczne oraz objawowe – łagodzące dolegliwości bólowe [12].


Uszkodzenie splotu ramiennego w przebiegu cukrzycy występuje podostro, jedno- lub obustronnie, często z równoczesnym zajęciem splotu lędźwiowego. Charakterystyczny jest ból, promieniujący do przedramienia i ręki, któremu towarzyszą objawy deficytu neurologicznego, głównie niedowładu wiotkiego. Dość często objawy ustępują samoistnie w ciągu 2–9 mies. [9]. Leczenie diabetologiczne, objawowe – przeciwbólowe, witaminy z grupy B, fizykoterapia.


Uszkodzenie splotu ramiennego po naświetlaniach promieniami rentgenowskimi. Po okresie utajenia wynoszącym od 12 do 24 mies., a niekiedy nawet 15 lat od naświetlań rentgenowskich, pojawiają się silne bóle neuralgiczne barku, z postępującym, najczęściej nieodwracalnym uszkodzeniem splotu ramiennego. Jest ono związane prawdopodobnie z popromiennym zwłóknieniem onerwia. Częstość takiego powikłania u kobiet leczonych promieniami RTG z powodu raka sutka wynosi 4–35 proc. [13].

Leczenie polega na farmakologicznym i niefarmakologicznym łagodzeniu dolegliwości bólowych, np. za pomocą stymulacji nerwów obwodowych, wykonaniu przezskórnej chordotomii szyjnej, koagulacji strefy wyjścia korzeni tylnych.



Wrodzone uszkodzenia splotu ramiennego



Wrodzoną neuropatię splotu ramiennego (HNA1)dziedziczy się autosomalnie dominująco (chromosom 17q24-q25). Początek choroby do trzeciej dekady życia. Charakterystyczne objawy, to nawracające co 6–8 lat epizody porażenia splotu ramiennego (czasami obustronnie), poprzedzane bólami barku nasilającymi się przy ruchach. Czynnikiem prowokującym może być ciąża, połóg, infekcja lub stres. W ciągu kilku tygodni następuje zwykle pełny powrót funkcji ruchowych, chociaż kolejne incydenty niedowładu obwodowego kończyny górnej mogą skutkować trwałym deficytem neurologicznym [16]. Leczenie objawowe – przeciwbólowe i fizykoterapeutyczne.



Uszkodzenia nerwów obwodowych



Neuropatia nerwu nadłopatkowego powstaje w wyniku ucisku nerwu we wcięciu łopatki. Przyczyną może być nawet banalny uraz, powodujący chwilowe przemieszczenie łopatki. Po pewnym czasie od urazu pojawia się spoczynkowy, głęboko umiejscowiony ból, promieniujący wzdłuż nerwu promieniowego, nasilający się przy ruchach barku (zwłaszcza przy przywodzeniu ramion do przodu) i w nocy. Po dłuższym okresie trwania dolegliwości może dojść do zaniku mięśnia nad- i podgrzebieniowego. Poprawa, która następuje po ostrzyknięciu nerwu nadłopatkowego hydrokortyzonem, potwierdza rozpoznanie [2].


Neuropatia nerwu grzbietowego łopatki. Do uciśnięcia tego nerwu może dojść w zespole mięśnia pochyłego środkowego, związanego często z niestabilnością odcinka szyjnego kręgosłupa (w następstwie np. gwałtownego szarpnięcia głowy).

Objawem wiodącym jest ból wzdłuż przyśrodkowego brzegu łopatki, który promieniuje do bocznej powierzchni ramienia i przedramienia, nasila się przy rotacji i pochyleniu głowy w chorą stronę. Wyraźną ulgę przynosi ułożenie chorej kończyny na głowie. Niekiedy występuje obrzęk w okolicy nadobojczykowej. Może pojawić się zanik mięśnia czworobocznego, manifestujący się odstawaniem łopatki.

Leczenie powinno dotyczyć kręgosłupa szyjnego (unieruchomienie, fizykoterapia), ewentualnie wykonuje się zabieg odbarczający nerw [12].


Brachialgia paraesthetica nocturna są to bóle ramienia i barku z przeniesienia, pojawiające się w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka. Dolegliwości nasilają się w godzinach nocnych i mogą na wiele miesięcy poprzedzać pojawienie się objawów uszkodzenia nerwu pośrodkowego w obrębie cieśni nadgarstka.


Dystrofia współczulna – jedną z jej klinicznych postaci jest zespół bark-ręka, manifestujący się silnymi bólami tej okolicy, z uczuciem sztywności, obrzękiem, przeczulicą i upośledzeniem ruchomości kończyny górnej. Pojawiają się przykurcze stawowe, przebarwienia skóry, obserwuje się wzmożoną grę naczyniową, zaburzenia potliwości, zmiany troficzne skóry i paznokci. W dalszym przebiegu może dochodzić do demineralizacji i zrzeszotnienia kości. Objawy te powstają często w wyniku banalnego urazu (skręcenie, stłuczenie, zakłucie), a w patogenezie schorzenia bierze się pod uwagę jednoczesne zadziałanie 3 czynników; stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji oraz nieprawidłowego utrwalania się odruchów współczulnych. W ostrym okresie pourazowym pojawia się współczulny skurcz naczyń, który jest reakcją obronną, zapobiegającą krwawieniu i obrzękowi. Reakcja ta w warunkach fizjologicznych wygasa w stadium zdrowienia tkanek. U chorych z dystrofią współczulną bodziec współczulny nie tylko nie wygasa, ale z nieznanych przyczyn nasila się, powodując niedokrwienie, a w konsekwencji nasilenie bólu i kolejne pobudzenie reakcji współczulnej [12].
Leczenie polega na przerwaniu nieprawidłowego łańcucha odruchowego za pomocą blokad ksylokainowych, obejmujących włókna lub zwoje współczulne, oszczędzaniu lub nawet unieruchomieniu kończyny, stosowaniu leków naczyniorozszerzających, przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwobrzękowych i uspokajających. Przeciwwskazane są zabiegi cieplne i masaże. Wyleczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy nie dojdzie jeszcze do zmian włóknistych w układzie torebkowo-więzadłowym stawów.



Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego


Bóle barku mogą towarzyszyć procesom śródrdzeniowym, zwłaszcza jamistości rdzenia, z lokalizacją jam syringomielicznych w odcinku szyjno-piersiowym. Bóle te mają przeważnie charakter rozlany, są stałe (nie występują napadowo), nie są ostre, nie ulegają nasileniu przy kaszlu, kichaniu i ruchach. Mogą pojawiać się w obszarze znieczulonym (anaesthesia paraesthetica). Podobny typ dolegliwości spotyka się w guzach śródrdzeniowych (np. ependymoma).


Diagnostyka bólów barku




Zakres podstawowy



- Wywiad i przedmiotowe badanie neurologiczne, z uwzględnieniem interdyscyplinarnego charakteru schorzenia. Należy zwrócić uwagę m.in. na następujące szczegóły:
– nasilanie się bólu podczas wysiłku fizycznego i w nocy świadczy o stanie zapalnym,
– ból występujący przy ruchach czynnych, a nieobecny przy ruchach biernych, sugeruje uszkodzenie stożka mięśni skręcających grzbietu (mm. rotatores),
– bóle i wykonywanie tzw. ruchów trickowych (zmiana zwykłego toru ruchu), świadczą o zespole cieśni, niestabilności stawu ramiennego lub zapaleniu stożka mięśni skręcających,
– bóle samoistne, często są bólami rzutowanymi,
– promieniowanie bólów barku przenosi się zwykle wzdłuż korzeni C5 i C6. Wszystkie tkanki wchodzące w skład barku, wywodzą się z 5. segmentu rdzeniowego, tym samym bez względu na miejsce uszkodzenia, ból pojawia się w dermatomie 5. Wyjątek stanowi staw obojczykowo-barkowy (4. dermatom).

- Badanie radiologiczne:
– konwencjonalne radiogramy barku, z uwzględnieniem projekcji umożliwiających dokładną ocenę części kostnych,
– przeglądowe i czynnościowe zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego (zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe, niestabilność, dyskopatia),
– zdjęcie RTG klatki piersiowej (żebro szyjne, guz szczytu płuca).

- EKG (dusznica bolesna).

- USG jamy brzusznej (bóle przenoszone z jamy brzusznej, np. ropień podprzeponowy).


Zakres rozszerzony (specjalistyczny)



- Badania elektrofizjologiczne:
– elektroneurografia i elektromiografia, z oceną funkcji korzeni szyjnych, splotu ramiennego i nerwów obwodowych. Umożliwia różnicowanie neurogennych i nieneurogennych bólów barku, lokalizację uszkodzenia, stadium schorzenia (proces ostry, przewlekły).

- Badania neuroradiologiczne z zastosowaniem technik obrazowania:
– obrazowanie przebiegu nerwu obwodowego za pomocą przezskórnego wstrzyknięcia środka cieniującego; w sposób niemal anatomiczny przedstawia ewentualne anomalie w przebiegu nerwu, miejsca jego ucisku i uszkodzenia,
– jądrowy rezonans magnetyczny (MRI) rdzenia szyjnego (ucisk korzeni szyjnych, ciasnota kanału kręgowego, mielopatia szyjna, guz zewnątrzardzeniowy, jamistość rdzenia) i stawu barkowego,
– neurografia MRI; trójwymiarowe obrazowanie nerwów obwodowych, szczególnie przydatne w zespołach z uwięźnięcia, urazach i guzach nerwów obwodowych. Ograniczeniem metody jest mała dokładność w przypadku małych, odsiebnych nerwów;
– tomografia komputerowa odcinka szyjnego kręgosłupa z podaniem kontrastu do kanału kręgowego,
– angiografia tętnicy podobojczykowej (podejrzenie TOS).

- USG barku (patologia kaletki podnaramiennej i stożka mm. skręcających).

- artroskopia.



Leczenie bólów barku o podłożu neurologicznym




Zakres podstawowy



- Leczenie farmakologiczne:
– niesterydowe leki przeciwzapalne,
– preparaty przeciwbólowe, z opiatami włącznie, skojarzone niekiedy z lekami stosowanymi w padaczce lub działającymi przeciwdepresyjnie, zwłaszcza w przypadkach bólu neuropatycznego (tab. 7.) [3],
– leki miorelaksacyjne (zwłaszcza w zespołach korzeniowych).

- Kinezy- i fizykoterapia, ewentualnie z krioterapią i akupunkturą włącznie.



Zakres rozszerzony



- Leczenie miejscowe:
– nadoponowe podawanie kortykosterydów,
– blokada zwojów współczulnych,
– ciągłe podawanie miejscowych środków znieczulających przez cewnik pachowy umiejscowiony w obrębie splotu barkowego (zwłaszcza w przypadku nacieków nowotworowych).

- Leczenie operacyjne.

Powyższe uwagi, spostrzeżenia, propozycje diagnostyczne i terapeutyczne, z konieczności przedstawione w sposób skrótowy, mają na celu przede wszystkim zwrócenie uwagi, jak bardzo złożonym problemem są bóle barku. Stanowią one chleb powszedni lekarzy pierwszego kontaktu, a nie zawsze okazują się banalną dolegliwością. Każda wątpliwość wynikająca z przeprowadzonych badań podstawowych powinna więc stanowić sygnał do specjalistycznego rozszerzenia diagnostyki i postępowania leczniczego.