WZÓR NR 41
III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Sądu Okręgowego we Wrocławiu
Wydział VII Pracy /
Wydział …… Ubezpieczeń Społecznych
Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby
na postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział …………..
z dnia............sygn. akt.............. .
Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części ) postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział ………… z dnia....... sygn. akt...... .
Zarzucam ................... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).
Wnoszę o.............. ( wpisać : zmianę lub uchylenie postanowienia
z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).
Uzasadnienie
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki:
odpis zażalenia
merbart