- WYTYCZNE PROFILAKTYKI I LECZENIA ZŻG
- Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie zator tętnicy płucnej (ZTP) stanowi niezwykle ważny problem, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny,
- Na podstawie danych w Polsce co roku ok. 50 000 osób zapada na ZŻG, a ok. 20 000 doznaje objawowego ZTP. Nieleczone ZTP w 30 % przy- padków kończy się zgonem, ale dzięki stosowaniu leków p-krzepliwych można zmniejszyć śmiertelność do 2,8 %.
Stosowanie profilaktyki p-zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia ZZG jest uzasadnione z następujących powodów :
- ZŻG występuje b. Często zarówno u chorych hospitalizowanych, jak i w warunkach pozaszpitalnych i w większości przypadków ma klinicznie niemy przebieg;
- Pierwszą manifestacją choroby może być zgon spowodowany ZTP, dlatego nie należy czekać aż wystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagnostyczne i wdrażać leczenie;
- Nierozpoznana i nieleczona ZŻG może mieć odległe następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego, usposabia chorych do nawrotów ZŻG, a w części przypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia płucnego,
CZYNNIKI RYZYKA
- wiek więcej niż 40 lat
- Długotrwałe unieruchomienie
- Udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn
- Przebyta ZŻG
- Nowotwory złośliwe i leczenie p-nowotworowe
- Duże zabiegi operacyjne ( kończyny dolne, miednicy i jamy brzusznej)
- Urazy (zwłaszcza złamania miednicy, kości udowej i kości podudzia)
- Otyłość
- Żylaki kończyn dolnych
- Niewydolność serca III i IV Klasy NYHA
- Obecność cewnika w dużych żyłach
- Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapal. jelita grubego
- Zespół nerczycowy
- czerwienica prawdziwa ; nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa
hemoglobinuria
- ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i
hormonalnej terapii zastępczej
- trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora
krzepnięcia (antytrombiny, białka C lub białka S), mutacją typu
Leiden genu czynnika V lub mutacją genu protrombiny
- obecność p-ciał antyfofolipidowych
U chorych operowanych zapalność na ZŻG zależy także od czynników związanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie pooperacyjnym.
STOPNIE RYZYKA ZŻG
Stopień ryzyka częstość występowania (%)
ZŻG ZŻG ZTP ZTP
goleni proksymalna objawowy zgon
_________________________________________________________________
Ryzyko małe 2 0,4 0,2 0,002
mały zab. chir. do 40 lat
bez dodat. czynników ryzyka
Ryzyko średnie 10-20 2-4 1,2 0,1-0,4
mały zab. chir. i dodatkowe
czynniki ryzyka zakrzepicy
mały zab. chir. u chorego 40-60 lat
bez dodatkowych czynników ryzyka
duży zab. chir. u chorego do 40 lat
częstość występowania (%) ZŻG ZŻG ZTP ZTP
goleni proksymalna objawowy zgonRyzyko duże 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0-mały zab. chir. do 60 latlub z dodat. czynnikami ryzyka - duży zab. chir. u chorego do 40 latlub z dodat. czynnikami ryzykaRyzyko bardzo duże 40-80 10-20 4-10 0,2-5-obecne liczne czynniki ryzyka-chorzy poddawani alloplastyce stawubiodrowego lub kolanowego-chorzy ze złamaniem bliższego odcinka kości udowej-chorzy z ciężkim urazem-chorzy z ostrym uszkodz.rdzenia kręgowego
PROFILAKTYKA
1. Zaleca się ostrożność w profilaktycznym lub terapeutycznym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych u chorych, u których wykonano nakłucie kanału kręgowego lub umieszczono cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego.
2. W przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się kontrolę liczby płytek co najmniej raz w tygodniu, rozpoczynając od 5. dnia ich stosowania lub wcześniej, jeżeli chory był w przeszłości leczony heparyną.
Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka___________________________________________________________________ryzyko małe wczesne uruchomienieryzyko średnie opcje - HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją -HDCz w małej dawce profilaktycznej dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji enoksaparyna 20 mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed operacją i raz dzienni po operacji - PUP
Grupa ryzyka Zalecana profilaktykaryzyko duże opcje - HNF 5000 j.m. s.c. Co 8 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją - HDCz dalteparyna 5000 j.m. s.c. 8-12 h przed operacją i raz dziennie po operacji dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją, a następnie 2500 j.m. s.c. po 8-12 h, w ciągu następnych dni 5000 j.m. s.c. raz dziennie enoksaparyna 40 mg s.c. 12 h przed operacja i raz dziennie po operacji nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed operacją i raz dziennie po operacji -PUP jeśli zwiększone ryzyko krwawienia – stosować mechani- czne metody zapobiegawcze (pończochy elastyczne i [lub] PUP), przynajmniej początkowo
Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka
ryzyko duże - HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)duże lub - HDCz (dawki jak przy dużym ryzyku) oraz - pończoch elastyczne I [lub] - PUP
Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż 5 dni u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem zakrzepowym (np. w obecności nowotworu złośliwego) rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.
CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZOChoroba Zalecana profilaktyka
Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-12 h HDCz w dawce profilaktycznej Zalecenie odnosi się do profilaktyki ŻZG – część chorych będzie otrzymywać HDCz lub HNF w daw- kach leczniczych ze wskazań wynikających z choro- by wieńcowejUdar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 hporażeniem lub znacznym HDCz w dawce profilaktycznej Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-wskazana – pończochy elastyczne lub PUP
CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZO
Choroba Zalecana profilaktyka
Chorzy z innymi klinicznymi opcje :czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 hnowotwór złośliwy, dłuższe - HDCzunieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m. s.c. co 24 hdni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 hi IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m. s.c. co 24 hchoroba płuc, chorzy wymaga-jący intensywnej opieki medycznej
LECZENIE ŻZG z użyciem HNF
Leczenie początkowe heparyną
Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5 dni oraz poda-
wanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4-5 dni.
W większości przypadków leczenie acenokumarolem można rozpocząć rów-
nocześnie z leceniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić w 5 lub 6 dniu,
jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.
LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Podejrzenie 1. Zlecić badania laboratoryjne : morfologia, grupa krwi,
choroby APTT , czas protrombinowy
2. ustalić, czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną
3. rozważyć wstrzyknięcie i.v. 5000 j.m. HNF
4. zlecić badanie diagnostyczne
choroba 1. wstrzyknąć i.v. 80 j.m./kg i rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h
rozpoznana 2. oznaczyć APTT po 6 h : - jeśli mieści się w przedziale terapeut.
(1,5 – 2,3 krotne przedłużenie) to kontynuacja leczenia,
- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć dawkę HNF
(przeciętna dawka podtrzymująca 30 000-35 000 j.m./24h)
3. od 3 dnia do czasu odstaw. heparyny codziennie lub co drugi
dzień sprawdzać liczbę płytek krwi, (kontrolować od 1 dnia,
jeśli chory w przeszłości był leczony heparyną)
4. pierwszego dnia leczenia heparyną rozpocząć stosowanie aceno-
kumarolu : 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg , od 3 doby dosto-
sowywać dawkę w zależności od INR (starsi dawka mniejsza)
5. zakończyć leczenie heparyną po upływie co najmniej 4-5 dni ła-
cznego stosowania heparyny i acenokumarolu, gdy INR przez
kolejne 2 dni przekracza 2,0 (ŻZG biodr.-udowe HNF 8-10 dni)
6. stosować acenokumarol przez 3 miesiące w dawkach utrzymu-
jących INR w przedziale 2,0-3,0 #
LECZENIE ŻZG z użyciem HDCz
podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa krwi,APTT, czas protrom.
choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną
3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. Albo HDCz s.c.
połowę dawki leczniczej
4. Zlecić badania diagnostyczne
choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub 24 h
rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną rozpocząć podawanie AC :
1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3 doby w zależności INR
3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny (nie dłużej niż 10
dni) sprawdzać liczbę płytek krwi codziennie lub co 2 dzień #
4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5 dni łącznego stoso-
wania heparyny i AC, gdy INR przez kolejne 2 dni większy
od 2,0
5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w przedziale 2,0-3,0)
LECZENIE TROMBOLITYCZNE
ZTP - 1. Streptokinaza – 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v. , następnie po
godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w dawce 18 j.m./kg/h pod
kontrolą APTT
2. Tpa – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. , następnie bezpośrednio
wlew i.v. HNF jak wyżej
ŻZG - wskazania : a) wczesna (czas trwania objawów mniej. od 72 h) oraz
rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich u osób starszych niż
65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea dolens ; b) nieobecność
p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych
leki : 1. Streptokinaza :
- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m. w 100 ml 5% gluko-
zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka podtrzymująca 100 000
j.m./h i.v. przez 3 dni lub
- przerywane stosowanie małych dawek : dawka wstępna 500 000
j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min., następnie wlewy i.v.
(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5% glukozy , powtarzane co
12 h przez 2-3 dni ; lub
- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym wlewie i.v. (1,5 mln
j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;
Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v. SK lub po 12 h od
ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy rozpocząć stosowanie
HNF (z pominięciem bolusa)
2. tPA – 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v., następnie bezpośred-
nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu trombolitycznym.
Trombektomia żylna – wskazania : konieczność szybkiego odbarczenia odpływu
żylnego w bolesnym siniczym obrzęku i zagrażającą
zgorzelą kończyny.
Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych leczenie p-krzepliwego
HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na 100 j.m. HNF np.
po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF – 50 mg protaminy - HNF we wlewie i.v. – do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin (okres biolog. pół-
trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30 mg protaminy
- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. – przedłużony wlew albo kilka
wstrzyknięć protaminy
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych protaminy (hipotonia, bra-
dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min) wstrzykiwanie leku
- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem pojawienia się p-ciał
skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej podać glikokorty-
kosteroid i lek p-histaminowy
- potwierdzenie neutralizacji heparyny – skrócenie APTT
HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu trombinowego ale
nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa
- enoksaparyna :
a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny – protamina w dawce 1 mg
na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-Xa)
b) jeśli krwawienie się utrzymuje – wstrzyknąć drugą dawkę pro-
taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa
c) ponad 8 h powstrzyknięciu enoksaparyny – stosować protaminę
w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg informacji od produ-
centa)
medicine