Diagnoza.pdf

klinika

Diagnoza pielÍgniarska

Nursing diagnosis

Maria T. Szewczyk

S t r e s z c z e n i e

Centralne miejsce zarówno w teorii, jak i praktyce pielêgniarskiej zajmuje proces pielêgnowania – zna-

na metoda pracy pielêgniarki z podmiotem jej opieki, jakim jest pacjent. Wprowadzone w latach 50.

XX w. pojêcie procesu pielêgnowania jest dziœ – dostosowanym pod wzglêdem naukowym – podej-

œciem do podejmowania adekwatnych decyzji i skutecznego rozwi¹zywania problemów zdrowotnych.

Zasadniczym elementem tego procesu jest diagnoza pielêgniarska, która stanowi ocenê aktualnych i po-

tencjalnych problemów zwi¹zanych ze zdrowiem oraz reakcji cz³owieka na te problemy. Dostarcza pod-

staw do planowania i podejmowania efektywnych dzia³añ wielokierunkowej opieki. Stanowi esencjê

opieki pielêgniarskiej opartej na procesie pielêgnowania.

Słowa kluczowe: diagnoza pielêgniarska, przedmiot, zakres diagnozy.

A b s t r a c t

Main role in both theory and practice of nursing plays nursing process – well known method of work

with patient. This term was first implemented in the 50’ of XX century. Nursing process is a scientific

approach to making appropriate decisions and effective resolving of medical problems. Fundamental

part of this process is nursing diagnosis which is connected with assessment of current and potential

problems. This method leads to planning and implementing effective activities of care.

Key words: nursing diagnosis, subject, range of diagnosis.

Dostrze¿enie wagi rozpoznania pielêgniarskiego

w profesjonalnym pielêgnowaniu sprawi³o, ¿e zagad-

nienia diagnozy sta³y siê jednym z wa¿niejszych ele-

mentów teorii, filozofii i praktyki pielêgniarskiej. Jej

dwa œciœle ze sob¹ powi¹zane obszary (teoretyczny

i praktyczny) wyznaczaj¹ bowiem zakres i charakter

czynnoœci zarówno zamierzonych, jak i realizowa-

nych przez pielêgniarkê, a co za tym idzie (poœred-

nio), tak¿e treœæ i program kszta³cenia zawodowego

na wszystkich jego poziomach [1, 2].

Etymologia terminu diagnoza ma rodowód grecki

(gr. diagnosis ) i oznacza rozpoznanie, wyró¿nienie,

os¹dzanie. Ewolucja pierwotnej definicji doprowa-

dzi³a do ujednolicenia wspó³czesnej interpretacji, któ-

ra obejmuje dwa powi¹zane ze sob¹ sk³adniki: gro-

madzenie danych, a nastêpnie ich krytyczn¹ analizê

dokonan¹ na drodze rozumowania [3]. Pojêcie tak

zdefiniowanej diagnozy i zwi¹zanych z ni¹ procedur

wystêpuje w wielu naukach. Jest to zgodne z pogl¹-

dem Karpowicza (1885), formu³uj¹cego epistemolo-

giczny paradygmat nauki, zak³adaj¹cy jej potrójne

zadanie: poznaæ to, co jest i by³o, wnioskowaæ st¹d, co byæ

powinno i wynaleŸæ œrodki do sprawdzenia tego, co bêdzie

od istniej¹cego lepszym [4]. Diagnoza opiera siê zatem

na rozpoznaniu aktualnego stanu rzeczy i mo¿liwo-

œciach jego poprawy, udoskonalenia i podniesienia na

wy¿szy poziom, poprzez znajdowanie mo¿liwie naj-

skuteczniejszych dróg osi¹gania celów. Diagnozy

w poszczególnych naukach ró¿nicuje jednak przed-

miot (kto lub co podlega diagnozie) oraz zakres dia-

gnozy (wg czego przedmiot jest oceniany). W ka¿-

dej dyscyplinie bowiem przyjmuje siê specyficzny

punkt widzenia, oceny i interpretacji danych, oparty

na wiedzy ogólnej i szczegó³owej. W³aœciwy dla ka¿-

dej z nich pryzmat oceny gromadzonych danych jest

tak ró¿ny, jak ró¿ne s¹ normy, wskaŸniki i wzorce ist-

niej¹ce w danej dziedzinie naukowej [5].

Dziedzin¹ najczêœciej kojarzon¹ z diagnoz¹ jest

medycyna, w której – jak siê wydaje – pojêcie i za-

stosowanie diagnozy pojawi³o siê najwczeœniej.

Oczywisty bowiem by³ (i jest) fakt, ¿e nieodzownym

elementem udzielania pomocy lekarskiej jest poprze-

dzaj¹ca j¹ ocena stanu, w jakim znajduje siê chory

cz³owiek. Dlatego te¿ przyjê³a siê potoczna defini-

cja diagnozy, oznaczaj¹ca rozpoznanie rodzaju cho-

roby na podstawie mo¿liwych do stwierdzenia obja-

86 przewodnik lekarza

klinika

wów. W angielskim s³owniku medycznym czytamy,

¿e dokonuje siê jej w oparciu o 3 sk³adowe:

•

rozpoznanie obecnoœci choroby przez badanie cho-

rego i analizê objawów,

no na pierwszych konferencjach poœwiêconych diagno-

zie (Lublin, 1984–86 r.), na których sprecyzowano ter-

min diagnoza i wyodrêbniono j¹ jako pierwszy etap

procesu pielêgnowania [2].

Proponowane dotychczas definicje formu³owano

w kategoriach potrzeb lub w nawi¹zaniu do nakreœlo-

nej przez WHO aktualnej definicji zdrowia. Diagno-

zê okreœlano zatem jako rozpoznanie potrzeb pielêgna-

cyjnych i zdrowotnych pacjenta lub jako rozpoznanie

stanu biopsychospo³ecznego cz³owieka z uwzglêdnie-

niem jego genezy i skutków w celu opracowania indy-

widualnego programu pielêgnowania. Kawczyñska-

-Butrym dla pe³nego obrazu diagnozy zaproponowa³a

uwzglêdnienie obu jej opisywanych aspektów – oceny

samego stanu i wynikaj¹cych z niego problemów [2].

Obserwowano równie¿ wp³yw niektórych teorii i mo-

deli pielêgnowania na ewoluuj¹c¹ definicjê rozpoznania

pielêgniarskiego (ryc. 1.).

W pielêgniarstwie amerykañskim przyjêto defini-

cjê mówi¹c¹, ¿e diagnoza stanowi kliniczn¹ ocenê reakcji

cz³owieka na aktualne lub potencjalne problemy, którymi

pielêgniarki w oparciu o posiadan¹ wiedzê, umiejêtnoœci i do-

œwiadczenie s¹ w stanie siê zaj¹æ (ANA, NANDA) [1,

9–11]. Gordon proponuje rozpatrywanie tego proble-

mu jako syndromu PES (problem – etiologia – syn-

drom) i uwzglêdnianie ³¹cznie jego 3 strukturalnych

elementów:

•

okreœlenie natury schorzenia,

zebranie i krytyczn¹ ocenê danych, otrzymanych

ze wszelkich mo¿liwych Ÿróde³ oraz wszelkimi do-

stêpnymi i akceptowanymi metodami.

Przedmiotem diagnozy medycznej jest zatem stan

zdrowia (jego biopsychospo³eczna analiza), a zakre-

sem ocena wg poszczególnych narz¹dów, uk³adów

i zmys³ów, z uwzglêdnieniem parametrów i progno-

zy. Rozpoznanie istniej¹cego stanu, zebranie danych

dotycz¹cych pewnego wycinka rzeczywistoœci, daje

lekarzowi przes³anki do planowania i wdra¿ania kon-

kretnego postêpowania terapeutycznego [2].

Wœród innych stosuj¹cych diagnozê nauk nale¿y

wymieniæ zw³aszcza nauki spo³eczne, stawiaj¹ce sobie

za cel opisywanie lub wyjaœnianie pewnych zjawisk,

procesów czy tendencji rozwojowych (socjologia, psy-

chologia), lub wykorzystuj¹cych diagnozê w bezpo-

œredniej interwencji i aktywnoœci praktycznej (np. psy-

chologia, psychoterapia) [2]. Przedmiotem rozpozna-

nia mo¿e byæ zatem stan psychiczny oceniany, np. wg

sposobów reagowania na bodŸce (psychologia) lub po-

ziom wiedzy ucznia analizowany na podstawie posia-

danych wiadomoœci i umiejêtnoœci (pedagogika).

W opisywanych dziedzinach diagnoza zawsze dotyczy

stanu diagnozowanego przedmiotu. Wed³ug Ziemskie-

go stanowi ca³oœciowe rozpoznanie badanego stanu

rzeczy przez zaliczenie go do typu lub gatunku, jego

celowe i przyczynowe wyjaœnienie oraz okreœlenie obec-

nej fazy i przewidywanego dalszego rozwoju [6].

Pojawienie siê diagnozy w pielêgniarstwie ma nie-

d³ug¹ historiê. Pocz¹tki zainteresowañ ni¹ siêgaj¹ lat

50. w pielêgniarstwie œwiatowym oraz prze³omu lat 70.

i 80. w pielêgniarstwie polskim. Po raz pierwszy ter-

min diagnozy pielêgniarskiej zosta³ wprowadzony przez

Frey (1953 r.), zwracaj¹c¹ uwagê na jej znaczenie

w przygotowaniu, a nastêpnie realizacji planu opieki

pielêgniarskiej [7]. Uznanie wagi diagnozy znalaz³o

wyraz w powo³ywaniu w kolejnych latach grup i sto-

warzyszeñ zajmuj¹cych siê wy³¹cznie problematyk¹

pielêgniarskiego rozpoznania, m.in. Narodowej Gru-

py Klasyfikacji Diagnoz Pielêgniarskich ( The National

Group for Classification of Nursing Diagnosis, 1973,

USA) [8], znanej te¿ jako Pó³nocnoamerykañskie

Stowarzyszenie Diagnozy Pielêgniarskiej ( North Ame-

ricam Nursing Diagnosis Association – NANDA)

i wspó³pracuj¹cego z nim Amerykañskiego Stowarzy-

szenia Pielêgniarek ( The American Nursing Association ,

ANA, 1980) [9]. W Polsce przegl¹du i analizy pojê-

cia oraz zakresu diagnozy pielêgniarskiej dokonywa-

P – problemu zdrowotnego pacjenta (aktualny/mo¿-

liwy stan),

•

E – etiologii problemu (przyczyny istniej¹cego stanu

rzeczy),

S – symptomów problemu (objawy podmiotowe

i przedmiotowe) [9].

Shoemaker dodaje, ¿e problem mo¿e dotyczyæ tak

pojedynczych osób, jak i grupy (np. rodzina) czy spo-

³ecznoœci lokalnej. Z kolei Bicker podkreœla, ¿e jego

ca³oœciowa ocena nale¿y do niezale¿nych funkcji pie-

lêgniarki [8], do pe³nienia których ma ona niezbêd-

ne kompetencje, umiejêtnoœci i uprawnienia [2].

Podstawy wyprowadzania tak jednej (lekarskiej),

jak i drugiej (pielêgniarskiej) diagnozy wykazuj¹ na

pewne podobieñstwo (np. wspólne obu rodzajom dia-

gnozy sposoby gromadzenia danych: wywiad, obser-

wacja, badanie fizykalne, pomiary parametrów, anali-

za dokumentów itp.) i prowadz¹ do wspólnego celu,

jakim jest efektywne planowanie i wdra¿anie opieki

medycznej. Fakt ten po czêœci wynika tak¿e z powi¹-

zañ i wzajemnych uwarunkowañ pielêgniarstwa kli-

nicznego i medycyny w ich biologicznym aspekcie

sprawowania np. ca³odobowej opieki nad chorym. Te

elementy wspólne, dotycz¹ce oceny stanu fizycznego

chorego zak³adaj¹ jedynie wspó³dzia³anie na jego rzecz

wielu osób na ka¿dym etapie tego procesu, równie¿

przewodnik lekarza 87

•

klinika

diagnoza

lekarska

zakres

obszar wspólny

stanowi¹ np.

pielêgniarska

zakres

rozpoznanie stanu zdrowia

na podstawie oceny

poszczególnych układów,

narz¹dów i zmysłów

z uwzglêdnieniem objawów

podmiotowych

i przedmiotowych w celu

zaplanowania właœciwego

postêpowania

terapeutycznego

– ogólny cel stawianej

diagnozy (ocena stanu)

– niezbêdnoœæ diagnozy

w planowaniu,

organizowaniu

i zapewnianiu efektywnej

opieki

– podobne sposoby

i Ÿródła gromadzenia danych

– ukierunkowanie

biopsychospołeczne

– holistyczna ocena stanu

chorego

rozpoznanie stanu zdrowia

w oparciu o ocenê aktualnych

lub potencjalnych problemów

chorego oraz jego reakcji

na te problemy w celu

zaplanowania właœciwego

postêpowania

pielêgniarskiego

(pielêgnacyjno-opiekuñczego)

Ryc. 1. Przyk³ad czynników ró¿nicuj¹cych rozpoznanie lekarskie i pielêgniarskie, elementy wspólne i obecne w obu typach diagnozy

w fazie gromadzenia danych. Nie stawiaj¹ jednak dia-

gnozy pielêgniarskiej na równi z lekarsk¹. Ró¿nicuje

je obszar zainteresowañ, wynikaj¹cy z odmiennych ról

i funkcji zawodowych lekarza i pielêgniarki.

Zatem zadania pielêgniarki zwi¹zane z bezpoœred-

ni¹ orientacj¹ na podmiot opieki wyznaczaj¹ zakres

stawianej przez ni¹ diagnozy. Zgodnie ze wspomnian¹

ju¿ definicj¹ Œwiatowej Organizacji Zdrowia, dotyczy

ona stanu biopsychospo³ecznego pacjenta i wykazuje

wyraŸne powi¹zania nie tylko z wiedz¹ medyczn¹

i przyrodnicz¹, ale równie¿ psychologiczn¹ i spo³eczn¹.

Obecnie we wszystkich tych naukach diagnoza okre-

œla nie tylko stany patologiczne – niezgodne z przyjê-

t¹ norm¹ odchylenia od dobrostanu oraz ich przyczy-

ny i mo¿liwoœci eliminacji (diagnoza stanu negatyw-

nego). Skupia siê równie¿ na okreœleniu potencja³u

i mo¿liwoœci chorego w samodzielnym radzeniu sobie

z chorob¹, zapobieganiu jej, œwiadczeniu samoopieki

i potêgowaniu zdrowia – podkreœlaniu tych aspektów

stanu, które mog¹ byæ lub wymagaj¹ wzmocnienia

(diagnoza stanów pozytywnych) [2]. Tak szeroki za-

kres ca³oœciowej diagnozy pielêgniarskiej i zró¿nico-

wane znaczenie poszczególnych jej elementów (w od-

niesieniu do danego chorego, w okreœlonym czasie

i miejscu) nasuwa koniecznoœæ wyodrêbnienia celów

diagnozy ukierunkowanej na:

•

gnowania w sytuacji choroby i wspó³uczestnictwa

w terapii oraz opiece terminalnej),

•

zaburzenia i stany funkcjonalne (diagnoza na po-

trzeby dzia³añ rehabilitacyjnych i wspieraj¹cych,

opieki nad osobami niepe³nosprawnymi) [12].

czynniki ryzyka, potencja³ zdrowotny (diagnoza na

potrzeby promocji zdrowia oraz profilaktyki cho-

rób i zaburzeñ),

W zale¿noœci od treœci, na jakiej koncentruje siê

dany typ diagnozy, wyró¿nia siê:

1) diagnozê genetyczn¹, dotycz¹c¹ wyjaœnienia przy-

czyn, uwarunkowañ danego stanu,

2) diagnozê prognostyczn¹, skupiaj¹c¹ siê na prze-

widywaniu rodzaju i kierunku zmian oraz konse-

kwencji danego stanu,

3) diagnozê fazy, wskazuj¹c¹ na stadium, w jakim

obecnie znajduje siê chory – okreœlenie jego stanu

na kontinuum od zdrowia do choroby, ³¹cznie ze

stanem terminalnym,

4) diagnozê typologiczn¹, okreœlaj¹c¹ dany typ, kla-

sê lub kategoriê wypracowan¹ przez pielêgniar-

stwo, podobnie jak jest to charakterystyczne dla

diagnozy lekarskiej (np. zakwalifikowanie chore-

go do grupy osób z nadwag¹),

5) diagnozê znaczenia, analizuj¹c¹ znaczenie dane-

go stanu dla ca³oœci zachodz¹cych procesów (po-

dejœcie obiektywne) i sytuacji diagnozowanego

pacjenta (podejœcie subiektywne),

6) ca³oœciow¹ diagnozê rozwiniêt¹, obejmuj¹c¹ dia-

gnozy szczegó³owe 1.–6.

Zarówno diagnoza ca³oœciowa, jak i szczegó³owe mo-

g¹ mieæ charakter rozpoznania indywidualnego (po-

jedynczy chory), grupowego (np. rodzina, klasa szkol-

na, grupa pracowników jednego zak³adu) oraz spo-

•

wczesne objawy, czynniki ryzyka,

•

ró¿ne stany funkcjonalne i czynnoœciowe (diagno-

za na potrzeby pielêgniarstwa klinicznego, pielê-

88 przewodnik lekarza

klinika

³ecznego (spo³ecznoœæ lokalna) [2, 5, 12]. Zalet¹ ka¿-

dej z nich, o ile jest w³aœciwie postawiona i sformu³o-

wana, jest mo¿liwoœæ podjêcia konkretnych i adekwat-

nych do rzeczywistego stanu dzia³añ decyzyjnych.

Dlatego te¿ dobra diagnoza powinna byæ jasna i zwiê-

z³a, jednoznaczna dla ca³ego zespo³u pielêgniarskie-

go. W celu zwiêkszenia czytelnoœci opisywanych sta-

nów pozytywnych i negatywnych (w zakresie funkcjo-

nowania biologicznego, psychicznego i spo³ecznego)

proponuje siê i wprowadza jednolity system sformu-

³owañ wykorzystywanych przez pielêgniarki w proce-

sie wnioskowania o stanie pacjenta/klienta. Podejmo-

wanie prób ujednolicenia jêzyka diagnozy pielêgniar-

skiej stanowi jeden z wa¿niejszych aspektów

dzia³alnoœci North Americam Nursing Diagnosis Associa-

tion oraz wspó³pracuj¹cego z NANDA The American

Nursing Association czy innych organizacji i stowarzy-

szeñ skupiaj¹cych sw¹ aktywnoœæ wokó³ rozwoju teo-

rii i praktyki pielêgniarskiej [9, 10, 13]. Proponowa-

ne okreœlenia stanów s¹ nastêpuj¹ce:

•

Stan negatywny/zagro¿enie:

– uszkodzenie,

– lêk,

– obawa,

– zak³ócenie,

– niemo¿noœæ,

– niezdolnoœæ,

– brak wiedzy z zakresu,

przez pielêgniarkê dokonuj¹c¹ oceny stanu chorego (po

uwzglêdnieniu wszystkich sfer jego funkcjonowania:

biologicznej, psychicznej, spo³ecznej i duchowej). Po-

wi¹zania te odzwierciedlaj¹ równie¿ relacje, jakie za-

chodz¹ pomiêdzy zadaniami i kompetencjami, wiedz¹

i umiejêtnoœciami pielêgniarek oraz modelami pielê-

gnowania a zakresem gromadzonych danych, i stawia-

nej przez pielêgniarkê diagnozy. Odró¿nia to diagnozê

pielêgniarsk¹ od diagnozy obecnej w innych naukach

przyrodniczych i humanistycznych, definiuje domenê

pielêgniarstwa oraz zakreœla obszar wiedzy niezbêdnej

w przygotowaniu zawodowym pielêgniarek. Stanowi

nie tylko istotny etap procesu pielêgnowania, ale tak¿e

wa¿ny, jeœli nie najwa¿niejszy problem samego pielê-

gniarstwa. W niej znajduj¹ wyraz aktualne modele i fi-

lozofia pielêgnowania oraz rola pielêgniarki w opiece

nad zdrowiem. Dobra diagnoza prowadzi do jednolite-

go sposobu definiowania i radzenia sobie z problemem,

w du¿ym stopniu decyduj¹c o jakoœci opieki pielêgniar-

skiej. Dobra diagnoza problemu, umo¿liwiaj¹ca traf-

ne rozpoznanie i skuteczn¹ interwencjê powinna staæ

siê zatem standardem praktyki.

Piúmiennictwo

1. Doenges ME, Moorhouse MF. Nursing Diagnoses and Inte-

rventions. Davis Company, Philadelphia, 1991: 1-13.

2. Kawczyñska-Butrym Z. Wprowadzenie do zagadnieñ diagnozy .

W: Diagnoza pielêgniarska. Kawczyñska-Butrym Z (red.).

PZWL, Warszawa, 1999: 9-29.

3. Mazurkiewicz E. Problemy diagnostyki spo³ecznej w praktyce pe-

dagogicznej. W: Metodologia pedagogiki spo³ecznej. Wroczyñski R,

Pilch T (red.). PWN, Warszawa, 1974: 52.

4. Mazurkiewicz E. Diagnostyka w pedagogice spo³ecznej. W: Pe -

dagogika spo³eczna. Pilch T, Lepaczyk I (red.). Tempu, Warsza-

wa, 1993: 29.

5. Butrym Z, Górajek-JóŸwik J, Kahlan J. Diagnoza pielêgniar-

ska. CMDNŒSzM, Warszwa, 1990: 9-15.

6. Ziemski S. Przydatnoœæ prakseologicznej aparatury pojêciowej dla

poszczególnych dyscyplin naukowych . PWN, Warszawa, 1964: 207.

7. Frey VS. The creative approach to nursing. Am J Nurs 1953, 53:

301-2.

8. Carpentino LJ. Nursing Diagnosis. Application to Clinical Prac-

tice. Lippincott, Philadelphia, 1989: 3-4, 23-4.

9. Cox H, et al. Clinical Application for Nursing Diagnosis. Wil-

liams & Wilkins, Maryland, 1989: 1-12.

10. Gulanick M, et al. Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and

Intervention. Mosby, 1994: XIII-XV.

11. Dossey B, Guzzetta C. Nursing diagnosis. Nursing 1981; 81:

6-7.

12. Kawczyñska-Butrym Z. Podstawy pielêgniarstwa rodzinnego.

PZWL, Warszawa, 1995: 111.

13. Yura H, Walsh M. The nursing process. Appleton-Century-

-Crofts, 1988: 25-7.

•

Stan pozytywny/mo¿liwoœci i potencja³:

– aprobata,

– udzia³,

– motywacja,

– zdolnoœæ,

– asertywnoœæ,

– chêæ,

– przestrzeganie czegoœ.

Ich zastosowanie powinno uwzglêdniaæ koncentra-

cjê sformu³owanej diagnozy na cz³owieku jako istocie

ludzkiej, posiadaj¹cej wysok¹ wartoœæ i godnoœæ, nie

zaœ na okolicznoœciach, w jakich zachodzi opisywany

stan. Jest to zgodne z ide¹ procesu pielêgnowania, któ-

rego wa¿n¹ czêœci¹ jest diagnoza, pe³ni¹ca wobec niego

rolê s³u¿ebn¹.

Poszczególne etapy procesu pielêgnowania, mimo

¿e s¹ definiowane osobno, w praktyce wykazuj¹ wza-

jemne œcis³e powi¹zania, tworz¹ce ci¹g dzia³añ. Dlate-

go te¿ diagnoza pielêgniarska, stanowi¹ca koñcowy

produkt I etapu procesu pielêgnowania nie mo¿e byæ

rozpatrywana wy³¹cznie jako samodzielny element

opieki pielêgniarskiej. Zwi¹zki zachodz¹ce pomiêdzy

diagnoz¹ a pozosta³ymi etapami procesu pielêgnowa-

nia sprawiaj¹, ¿e jest ona tak wstêpnym, jak i koñco-

wym stwierdzeniem konkluduj¹cym, wysuniêtym

dr med. Maria T. Szewczyk

Zakład Pielêgniarstwa Chirurgicznego

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

SPZOZ Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela

przewodnik lekarza 89

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: