Starostwo Powiatowe
Wydział Komunikacji i Transportu
Data wpływu
Nr KT
WNIOSEK
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
(miejscowość, dnia)
Starostwo Powiatowe w
(adres właściciela)
Wydział komunikacji i Transportu
(nr PESEL lub REGON)
Proszę o wydanie wtórnika tablic /tablicy/ rejestracyjnych:
dla pojazdu –marki
numer rejestracyjny
z powodu zniszczenia.
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) Tablice rejestracyjne szt.
2)
3)
(podpis właściciela pojazdu)
Stwierdzam, że jest możliwe odczytanie numeru rejestracyjnego ze zniszczonych tablic /tablicy/ rejestracyjnych.
(podpis i pieczęć organu rejestracyjnego)
Potwierdzam odbiór wtórnika: tablic /tablicy/ rejestracyjnych
Nr
szt.
Ciemne pola wypełnia Starostwo
centrumbiznesu