Wniosek o wydanie wizy (wersja polsko-francuska).doc

Photographie

DEMANDE DE VISA

Formulaire gratuit

Cachet de l’organisme
délivrant le visa

1. Nom

Wypełnia
organ wydający wizę

2. Nom patronymique /Autres noms antérieures

Data złożenia wniosku:

3. Prénoms

Przyjmujący wniosek:

4. Date de naissance (A-M-J)

5. Numéro d’identité (si connu)

Dodatkowe dokumenty:

6. Lieu et pays de naissance

Ważny dokument podróży

Środki finansowe

7.  Nationalité(s) actuelle(s)

8. Nationalité acquise par la naissance

Zaproszenie

Środek transportu

9. Sexe

10. Situation de famille

Ubezpieczenie

homme

femme

célibataire

marié(e)

séparé(e)

Inne:

divorcé(e)

veuf/veuve

autres

11. Prénom du père

12. Prénom de la mère

Wiza:

Odmowa

Udzielona

13. Nature du document de voyage

Passeport

Passeport diplomatique

Passeport de service

Document de voyage pour les

Typ wizy / cel pobytu:

étrangers

Document de voyage (prévu par la Convention de Genève de 1951)

A

Permis de naviguer

Autre document de voyage (indiquer):

B

C/

14. Numéro du document de voyage

15. Délivré par

D/

W/

16. Délivré le

17. Expirant le

18. Si vous séjournez dans un autre pays que votre pays d’origine, avez-vous l’autorisation de retour?

Non

Oui (numéro et date de l’expiration)

19. Profession actuelle

20. Adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants – nom et adresse de l’école supérieure

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