............................................ ......................, dnia ............. r.
(imiê i nazwisko)
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o przyznanie pracownikowi odprawy emerytalnej/rentowej
Zwracam siê z proœb¹ o wyp³acenie mi odprawy rentowej (emerytalnej), gdy¿ ustanie stosunku pracy, które mia³o miejsce w dniu ............. nast¹pi³o w zwi¹zku z przejœciem na rentê z tytu³u niezdolnoœci do pracy (emeryturê).
Oœwiadczam, ¿e dot¹d nie zosta³a mi wyp³acona odprawa emerytalno-rentowa przez innego pracodawcê.
W za³¹czeniu przedk³adam decyzjê organu rentowego o przyznaniu renty (emerytury).
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
orfeusz15